肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由严重肝病或广泛性门-体静脉分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

　　引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素大体都是通过：①使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应。②提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。③增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。

　　常见症状：注意力不集中、意识障碍、睡眠障碍、扑翼样震颤、幻觉、恐惧、运动失调、昏睡、神志不清、惊厥、踝阵挛

　　因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。

　　1.起病

　　可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。

　　2.性格改变

　　常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。

　　3.行为改变

　　最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。

　　4.睡眠习惯改变

　　常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。

　　5.肝臭的出现

　　是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。

　　6.扑翼样震颤

　　是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现1～2次，也有达每秒钟5～9次者，且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧，也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性，也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。

　　7.视力障碍

　　不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多，肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现，这种视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病机制不明，多数认为与肝性脑病一样复杂，为多种因素综合作用的结果。

　　8.智能障碍

　　随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。

　　9.意识障碍

　　继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为：智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等。但无明显意识障碍。

　　检查项目：肝功能检查、脑电图检查、血氨、血象、消化系彩超

　　1.血氨

　　慢性肝性脑病、pse患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。

　　2.脑电图

　　大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈α波，每秒8～13次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。Ⅱ- Ⅲ期患者表现为δ波或三相波，每秒4～7次;昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和i期肝性脑病的诊断价值较小。

　　3.诱发电位诱发电位

　　是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位(vep)、脑干听觉诱发电位(baep)和躯体感觉诱发电位(sep)，诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种p300事件相关电位，其与传统的诱发电位相比，具有不受刺激部位生理特性影响的特点。轻微肝性脑病患者的p300潜伏期延长。

　　4.心理智能测验心理智能测验

　　适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影响结果。其他可用于检测轻微肝性脑病的方法尚有划线及系列打点试验。

　　5.影像学检查

　　急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外，MRI检查可发现基底神经节有T1加权信号增强，与锰在该处沉积有关。开展的磁共振波谱分析(mrs)是一种在高磁场强(1.5t以上)磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子(h1)mrs检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量发生变化。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。

　　6.临界视觉闪烁频率检测

　　轻度星形细胞肿胀是早期的病理改变，而星形细胞肿胀(alztrimerⅡ型)会改变胶质-神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在时形态学变化与 aiztrimierⅡ型星形细胞相似，故视网膜胶质细胞病变可作为时大脑胶质星形细胞病变的标致，通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断，初步应用结果认为方法敏感，简单而可靠，可用于发现及检测轻微肝性脑病。

　　以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病应和精神病相鉴别。肝性昏迷还应与糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染所引起的昏迷和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图、血糖、肾功能等项将有助于诊断与鉴别诊断。

　　有出血、继发感染、伴发脑水肿、肝肾综合症,门脉高压及上消化道出血及其他各种门脉高压并发症。

　　积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。

早期预防HRS的发生具有重要意义。在肝硬化腹水患者中，细菌感染、过度使用利尿剂、大量放腹水，上消化道出血等均可诱发肾功能衰竭导致HRS，应尽量采取预防措施避免疾病发生。

肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。

　　1.消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，廓清减少，脑病患者大脑的敏感性增加，应尽量避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡，甚至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用(常量的1/2或1/3)地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。或用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

　　2.减少肠内毒物的生成和吸收

　　(1)饮食：开始数天内禁食蛋白质。每天供给热量5.0～6.7kJ和足量维生素，以糖类为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每天可加进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。

　　(2)灌肠或导泻：保持大便通肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质以减少氨的生成和吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，切忌使用碱性溶液。或口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。对急性门-体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用。

　　(3)抑制细菌生长：口服新霉素2～4g/d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄西林均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过1个月。口服甲硝唑0.2g，4次/d，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。

　　乳果糖(lactulose)，口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。乳果糖是糖浆剂，剂量30～100ml/d，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每天排粪2～3次，粪pH 5～6为宜。不良反应为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇是和乳果糖类似的双糖，可制成片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，每天剂量30g，分3次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，但价格较便宜。

　　3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

　　(1)降氨药物：①谷氨酸钾(每支6.3g/20ml，含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml，含钠34mmol)，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1～2次/d。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂;②精氨酸10～20g加入葡萄糖中静滴1次/d，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者;③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门-体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服5g，2次/d;④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度;⑤鸟氨酸-α酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著降氨作用。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。

　　(2) 肝用氨基酸输液(支链氨基酸)：口服或静脉输注以肝用氨基酸输液(支链氨基酸)为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。

　　(3)GABA/BZ复合受体拮抗药： GABA受体的拮抗药已有荷包牡丹碱(bicuculline)苯二氮卓类受体的拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)。荷包牡丹碱不良反应大，不能用于临床。氟马西尼1～2mg静脉滴入可改善脑病症状和躯体诱发电位，但停药数小时后症状复发。

　　(4)人工肝：用药用炭、树脂等进行血液灌注或用聚丙烯腈进行透析，清除血氨和其他毒物，对急、慢性肝性脑病有一定疗效。

　　4.肝移植 原位肝移植为各种终末期肝病患者提供了新的治疗途径。

　　5.其他对症治疗

　　(1)纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每天入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

　　(2)保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。

　　(3)保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。

　　(4)防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

　　(5)防止出血与休克：有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输鲜血，以纠正休克，缺氧和肾前性尿毒症。

　　(6)腹膜或血液透析：如氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。

　　1、热能和碳水化合物：供给充足的热量以满足脑组织代谢，减少体内组织蛋白分解，促进肝功能的恢复，是肝性脑病治疗过程中必须保证的环节。 (1)病人昏迷时，每日提供1200～1400kcal热量，完全由葡萄糖提供，可由静脉或鼻饲输入，停用蛋白质。 (2)病人复苏后，随其病情好转可稍提高热量至1200～2000kcal，蛋白质供应量为20～30g/d，碳水化合物仍占70%~75%的热量比重，剩余一小部分可由脂肪提供。2、蛋白质：对于肝性脑病的病人，减少氨的来源。抑制其产生和减少吸收，是治疗的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。

　　(1)对于昏迷的病人必须停用蛋白质或减至微量，采用葡萄糖维持营养。但停用蛋白质过久，会导致体内蛋白质分解内源性氨的形成，影响肝细胞的修复和再生，加重浮肿和腹水。

　　(2)病人复苏后，每日可经口或鼻饲含20～30g的蛋白质，若病人症状无进行性加重，血氨未升高，肝功能未恶化，神志逐步好转，可2～3日增加饮食中的蛋白质10g/d，直至到50g/d。

　　(3)应选用含氨少的食物。

　　3、脂肪：使用脂肪应以小剂量为好，每日1g/d效果较好。应尽量使用中链脂肪酸加上必须氨基酸，供应热量不超过总量的40%。对于昏迷的病人应尽量慎用脂肪。

　　4、水、电解质、维生素：肝衰竭时各种维生素摄取量降低并产生吸收障碍、利用不良，致维生素丢失增多与储存耗竭，而大量应用葡萄糖也增加了维生素的消耗。对于已知与肝功能有关的维生素(B1,B2,B6,B12,C,A,E,K,叶酸，泛酸，生物素，尼克酸)必须全面补充，并且补充剂量要超过生理量的数倍，最好联合补给，以免影响维生素之间的平衡。