急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。下面主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

　　本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。

　　常见症状：血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率下降、少尿、无尿、肾脏受累、小管间质性肾炎、伤口感染、尿频伴尿急和尿痛、疲乏

　　急性肾炎多见于儿童，男性。通常于前驱感染后1～3周起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型(仅有尿常规异常);典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。

　　本病典型者具有以下表现：

　　1.血尿、蛋白尿

　　几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，约20%患者呈肾病综合征范围的蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。

　　2.水肿

　　水肿常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

　　3.高血压

　　多数患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

　　4.肾功能异常

　　患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿(<400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，需要与急进性肾炎相鉴别。

　　5.充血性心力衰竭

　　常发生在急性期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱因，需紧急处理。

　　6.免疫学检查异常

　　一过性血清补体C3下降：多于起病2周后下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高。

　　检查项目：血清化学检查、尿常规、血常规、肾功能检查、免疫学检测

　　1.尿常规 除红细胞及蛋白尿外，尚可见各型管型(红细胞、颗粒、白细胞)，以及白细胞，偶伴有白细胞管型，但不说明有尿路感染存在，轻型者可无尿液改变。尿常规改变较临床症状恢复缓慢，尤其镜下红细胞常迁延数月至1年以上。持续大量蛋白尿提示有肾病综合征存在。

　　2.血常规 水肿时由于血液稀释，血红蛋白和红细胞可降低，利尿水肿消退后恢复。白细胞计数正常，但伴有感染病灶时白细胞及中性粒细胞均可增加。

　　3.肾功能 多有不同程度肾功能障碍，肾小球滤过率及内生肌酐清除率均下降。少尿时血清尿素氮、肌酐暂时性增加，并发急性肾功能衰竭时可出现显著氮质血症并伴有代谢性酸中毒及其他电解质紊乱。并发心力衰竭时肾血流量降低较明显。

　　4.免疫学及补体系统检查 抗链球菌溶血素O(ASO)、抗链激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH)、抗脱氧糖核酸酶(ADNase)等均增加，说明此种肾小球肾炎大多属链感后肾炎。ASO增高者占70%～80%，如同时检查以上3项指标阳性率可达100%。早期使用青霉素治疗者ASO阳性率可降至15%。血清IgG、IgM增高，于起病1～2个月恢复正常;IgA基本正常。起病第1周有32%～42%患者类风湿因子增高。起病最初数周可发现血清冷球蛋白和循环免疫复合物存在。

　　血清总补体(CH5O)，C3于90%以上起病2周内降低，经4～6周可恢复正常，如持续降低，说明肾脏病变仍在进行。C2、C4和备解也降低，但降低程度有限。C3测定对轻型者有临床价值。测定血清补体不但有助于诊断，同时也说明急性链感后肾炎的发病原理中有补体系统的参与。

　　合并急性心力衰竭，X线胸片显示心腔扩大，两侧肺门阴影扩大。

　　1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

　　(1)其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

　　(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎临床上除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征表现，病变常持续。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

　　(3)系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎)部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。

　　2.急进性肾小球肾炎

　　起病与急性肾炎相似，但肾功能进行性恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确。

　　3.全身系统性疾病肾脏受累

　　狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等可呈现急性肾炎综合征表现;根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。

　　1.循环充血状态和急性充血性心力衰竭 起病急骤且凶险，平均发生于起病3～5天，易误诊为肺炎合并心力衰竭。近年已认识到此并发症的机制及临床表现，及时早期诊断，预后大为乐观。在60岁以上的老年人合并此症者可达43%，其发病机制是由于水钠潴留致高血容量而致循环充血状态。造成水钠潴留的因素很多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加是重要因素。也提供了使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的重要理论依据。此外，急性期水肿，少尿期血浆房钠肽水平明显增加，其动态改变与血容量变化一致也是另一重要因素。

　　临床表现除烦躁、发绀、水肿、少尿外并出现以下症状：①肺淤血症状：气急，咳嗽，端坐呼吸，粉红色泡沫痰，两肺底湿?音。胸片显示心脏扩大，两侧肺门阴影扩大，肺纹增加，并有胸膜反应。②心脏：心率增快，甚至有奔马律，心尖区可听及收缩期杂音，偶有心律不齐，严重时可出现收缩压降低。③肝脏肿大，颈静脉怒张，静脉压增加。

　　2.高血压脑病 近年由于及时合理处理，急性链感后肾炎此并发症已明显降低，发病率约为0.5%。虽然高血压与此病常同时存在，但其在此病中所起的作用尚未肯定。从病理观点来看，脑部可发生多数小血栓(由于血管痉挛引起)和脑水肿，也有出现脑出血者，脑血管痉挛和水钠潴留与脑水肿有关。常见为头昏、头痛、呕吐、神志不清、黑蒙，严重者有阵发性惊厥、昏迷。当高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷3项之1项即可诊断。

　　老年人急性链球菌感染后肾炎比儿童明显少，但并非罕见。因临床表现不典型而诊断困难。链球菌前驱感染不典型，前驱皮肤感染较咽部为高。少尿、呼吸困难、肺淤血、大量蛋白尿、氮质血症以及疾病早期死亡率均于中、老年组高。60年代有报告本病死亡病例中46%为60岁以上患者。又有报告9例60岁以上患者7例死于急性肾衰。但自开展透析治疗以来发现老年本病患者急性肾衰经透析维持生命后，肾功能恢复虽较年轻人慢，但是绝大部分病人仍能完全恢复。因此，总预后不比年轻患者差。此外，老人患者中肺淤血、呼吸困难的发生率也明显高于青年。

　　1.一级预防

　　(1)增强机体抗御链球菌感染的能力，适当进行锻炼，加强营养，在冬春季节尽量避免去公共场所接触流感的病人。

　　(2)加强卫生宣传教育，避免上呼吸道及皮肤感染，对已有链球菌感染者应积极治疗，并积极治疗各种慢性病灶，如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿和中耳炎等。

　　(3)加强该病与HLA相关和对患者亲属的研究，以期进一步明确该病与之的关系。

　　2.二级预防

　　(1)对原有肾小球肾炎的早期要及时治疗，密切观察，适时地进行尿常规检测，以免病症迁延不愈，造成慢性肾脏改变，

　　(2)对有高血压、贫血的患者也要进行尿常规，肾功能测定，避免慢性肾炎的漏诊。

　　(3)有条件者可以及早进行肾活检，以此正确选用药物。

　　3.三级预防 目的在于延缓肾功能恶化。采取的措施有：

　　(1)低蛋白饮食。

　　(2)控制血压。

　　(3)防止肾小管间质损害。

　　(4)不用对肾脏有害的药物。

　　本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭者应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

　　1.一般治疗

　　急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(每日3g以下)饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。

　　2.治疗感染灶

　　若感染存在，予以相应治疗。

　　3.对症治疗

　　包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。

　　4.透析治疗

　　少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析治疗帮助患者渡过急性期。

　　1、水分：起病初期，尤其水肿明显，并有高血压及并发症者，液体入量应予以限制，以口渴为度给予水分。以避免加重水肿或并发症及肾脏负担。

　　2、钠盐：水肿、高血压及循环充血者应严格限制钠盐摄入，短期内用无盐饮食，过渡到低盐饮食(以每天1.5g计算)。水种重度尿少者，控制入水量，每天不超过尿量，加不显性失水量。

　　3、蛋白质：无明显少尿及氮质血症时蛋白质限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白质入量，对肾单位修复不利，但过多的蛋白质摄入会促使肾小球硬化。