肾细胞癌(简称肾癌)是泌尿系统中恶性度较高的肿瘤，也是最常见的肿瘤之一，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，占肾恶性肿瘤的 80%～90%。据调查，肾癌在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3% 、小儿恶性肿瘤的20%左右。男女发病率有明显差异，据统计，男女之比为2：1。肾癌的发病率随年龄增大而升高，有资料显示，肾癌的高发年龄在40～55 岁。此外，肾癌发病率有明显的国际差异，欧美国家明显高于亚洲国家，日本印度等国的发病率较低。城市发病率高于农村。

　　肾癌的发病原因至今尚不明确，流行病学家曾进行过大量的调查，发现以下因素可能与肾癌发病有关：吸烟、肥胖、职业(与镉接触的工人，钢铁工人和石油工业工人等)、高血压、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等。此外，慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。

　　常见症状：低热、食欲减退、病理性骨折、血清碱性磷酸酶活性增高、血浆白蛋白降低、球蛋白异常、内分泌功能减退、胃肠道功能不好、消化不良、吸收不良综合征、不明原因发热、溴磺酞排泄延迟

　　肾癌的表现可以多种多样，肾癌典型的“三联征”表现为血尿、腰痛和肿块。当肾癌侵犯至肾盂则有血尿;疼痛主要因肾癌肿块增大，充胀肾包膜引起，常为钝痛，肾癌侵犯周围脏器和腰肌所造成的疼痛相对较重并呈持续性，如血块堵塞输尿管，则为绞痛。一般肿块表面光滑、质硬。无压痛，如可触及，肾癌已达相当大体积。多数病人只有其中的1～2个病症，三症俱全者少见，占10%左右。

　　全身症状：约有1/3患者伴有全身症状(即肾癌的肾外表现)，如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索静脉曲张等，这些全身症状不仅可作为发现肾癌的线索，也是影响预后的重要因素。

　　检查项目：尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、放射性核素肾扫描、腹部CT、静脉尿路造影、肾血管造影、尿常规、血沉方程K值、脱落细胞检查、纤维蛋白降解产物、血常规

　　1.尿常规 可见到肉眼和镜下血尿。

　　2.红细胞沉降率(血沉) 可增快。发生率为50%。

　　3.CEA癌胚抗原 可增高。

　　4.尿脱落细胞 有18%～58%的患者尿中可查及癌细胞。无定位价值。

　　5.纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血FDP含量远高于正常水平，尤以肾癌为显著，可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关，促进了沉淀之纤维蛋白溶解。

　　6.γ烯醇酶 肾癌组织中γ烯醇酶比正常肾组织高34倍。肿瘤切除后，γ烯醇酶值下降，肿瘤复发病人血清中此酶升高者占87.5%，有助于疗效观察和病情追踪。

　　7.β2-MG(β2微球蛋白) 肾透明细胞癌中，87.5%的病人血β2-MG增高。

　　8.血常规检查 部分患者表现单纯性红细胞增多，血红蛋白>155g/L，血细胞比容>50%。此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致。发生率为3%～4%。血尿所致贫血，占30%～50%。

　　9.血钙增高 发生率为10%。可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子，产生类甲状旁腺素物质，或肿瘤骨转移。

　　10.肝功能异常 占15%～20%。

　　11.端粒酶活性测定 端粒酶是合成端粒DNA的反转录酶。在防止染色体复制过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用。它与肿瘤恶性程度有关。端粒酶活性测定呈阳性表达，强度高者恶性程度高。

　　12.超声波诊断 由于超声波检查方法简便，无创伤性，可反复进行，因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用。B型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。现已于体检时常规应用，并作为临床上肾癌首选检查方法。超声影像学的主要表现有：肾外形局部增大或呈分叶状;肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位，或显示不清。如肿瘤侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁淋巴结转移，超声可见低回声肿大的淋巴结;下腔静脉或肾静脉瘤栓时，血管内可探测到实性回声结构。

　　肾脏是实质性的脏器，有一定体积，肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声反射界面，有利于超声探测，使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。由于肿瘤因组织结构不同，超声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为4种类型：①低回声型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。②高回声型，肿瘤内部为较强的光点。③强回声型，肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影，这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)。④不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像，根据肿瘤大小，有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈的高回声波，而直径<1.5cm的肿瘤回声较低。

　　由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。典型肾囊肿的图像内，可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上。有经验的医生对直径0.5cm以上的实质性肿块可作出准确诊断。超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大，以及有无腔静脉瘤栓，有助于肾癌的临床分期。

　　13.X线诊断 是诊断肾肿瘤非常重要方法，随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高，X线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法。

　　(1)尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊，少数肾恶性肿瘤有钙化。

　　静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变。有时肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，当肿瘤完全阻塞肾盂时，患肾功能丧失，在肾盂造影片上不显影，此时可作逆行肾盂造影。如肿瘤较小或位于肾脏边缘时，应进行不同体位(斜位、侧位)摄片。在静脉尿路造影时为了显影清晰，常用40～60ml造影剂，从周围静脉内快速注入或静脉滴注，定时摄片或肾断层摄片。肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区，而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清。少数肾癌突向肾盂时，X线片上酷似肾盂肿瘤，应注意鉴别。

　　(2)动脉造影：应用Seldinger导管，经股动脉穿刺，先行腹主动脉-肾动脉造影，确定肾动脉的位置，并将导管插入肾动脉，作选择性肾动脉造影。对肾癌的早期诊断，特别是对CT检查不典型的肿瘤，可明确病变性质和部位。数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他组织的重叠影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确率。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。

　　肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为3期：①动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过8mm，病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。②肾实质期，大多数肿瘤血管丰富，肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。③静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓，静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管肿瘤造影结果如上相反，应予注意。

　　(3)下腔静脉造影：5%～15%肾癌发生静脉瘤栓，造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。

　　14.CT检查 能清楚的显示直径1cm以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。肾癌的CT图像表现为：①肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状。②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常。③增强扫描时，肿瘤密度不同程度的增强。但仍低于正常肾组织。由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。④肿瘤内常有出血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。少数肿瘤内见密度增强的钙化灶，位于肿瘤内或其边缘。⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移，从而为肾癌分期提供依据。⑥囊性肾癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。但囊性肾癌的囊肿壁厚，囊液CT值较肾囊肿内的囊液高，应注意鉴别。

　　CT对肾癌的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率T为77.8%，N为95.6%，分期标准根据以下几方面：肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、有无静脉受侵、淋巴结有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵。

　　15.MRI检查 肾脏的MRI检查，常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描。当回波时间(Te)为30ms、脉冲重复时间(TR)为500ms时，可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。MR检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像，没有CT存在的伪影，不需注射造影剂。MRI可十分清楚的显示肾实质肿块，肾囊肿表现为均一的低密度团块，边界光滑，与肾实质分界清楚。肾癌密度高低不等，信号强度不均匀，肿块边界不规则。肾细胞癌的T1比正常肾实质的T1 长，T2相同或稍长。MRI显示肿瘤侵犯的范围优于CT，可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。

　　16.放射性核素检查

　　(1)放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时也能用显像技术来显示肾脏形态。它简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。由于这项检查灵敏度不高，直径<2cm或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示，且不能鉴别占位性病变的性质。肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨，常用的放射性核素为197Hg(197汞)和203Hg(203汞)。

　　(2)放射性核素99mTc(99m锝)动态肾显像：肾肿瘤的特点是，病变部位灌注相可见放射性充盈，充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。肿瘤小、血管丰富者，病变部位呈现放射性过度充盈，肿瘤大伴囊性变时，病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能。

　　17.彩色Doppler超声检查 呈多血管供血特点，并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别。

　　18.囊肿穿刺检查 若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或CT引导下作经皮囊肿穿刺。囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查。在液体被抽取后，囊肿内可注入造影剂及空气，再作X线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘。血性抽出物高度提示为癌。

　　年龄在50岁以上人群至少50%有一个肾囊肿。若无症状，无血尿而超声波检查为典型良性囊肿，则无必要作囊肿穿刺。如有可疑则因考虑作穿刺。

　　19.膀胱镜检查 有血尿时行此检查。见患侧输尿管口喷血，留取肾盂尿可查及癌细胞。

　　20.巨检：肿瘤外观为不规则圆形或椭圆形肿块，有一层纤维包摸;血供丰富，血管怒张，有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关，一般说来，生长活跃区为白色，透明细胞呈黄色，颗料细胞或未分化细胞呈灰白色。暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区，常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶。

　　21.显微镜检查：癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌为常见。透明细胞癌体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深;细胞质量多呈透明色。细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，暗色;细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少;核略深染。还有一种恶性程度更高的肾癌，其细胞呈梭形，核较大或大少不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，称为未分化癌。

　　1.肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿。Cloix报告了32例“肾脏复杂囊性占位”手术探查结果，发现其中41为肾癌。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿，单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难，往往需要综合分析、判断，必要时可在B超引导下行穿刺活检。轻易地放弃随诊或鲁莽地进行手术都是不可取的。表现为腰痛、肿块，但无严重血尿，触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化。IVU(静脉泌尿系统造影)示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位。超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。

　　2.肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，随影像学检查的普遍开展，越来越多见于临床。典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI图像上都可作出定性诊断，临床上容易与肾细胞癌进行鉴别。肾错构瘤B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负数的区域，增强扫描后仍为负值，血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管一同收缩;肾细胞癌B超示肿块为中低回声，肿块的CT值低于正常肾实质，增强扫描后CT值增加，但不如正常肾组织明显，血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩，但肿瘤血管不收缩，肿瘤血管特征更明显。

　　可以看出，肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下，肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织，造成误诊。另外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见。我所1984-1996年收治的49例错构瘤病人中，11例因术前B超为低回声和(或)CT为中高密度肿物而被诊断为肾癌。分析造成误诊的原因有：有些错构瘤主要由平滑肌构成，脂肪成分少;瘤内出血，掩盖脂肪成分，致B超和CT无法辨别;肿瘤体积小，由于容积效应，CT难以测出肿瘤的真实密度。对此种情况，加做CT薄层平扫，必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断。也有作者认为，错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著，但对B超结果的干扰则较少。

　　3.肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但并不罕见。Dimopoulos等报告，在210例肾脏肿瘤病人中，有6例为原发性肾脏淋巴瘤。肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大。腹膜后淋巴结多受累。我所近年收治4例病人中的3例术前未获诊断，另1例靠术前穿刺活检证实为本病。

　　4.肾脏黄色肉芽肿：是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型。形态学上有两种表现：一种为弥漫型，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别。但这部分病人一般都具有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞或脓细胞。只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。

　　5.肾盂癌：也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转。肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。

　　6.肾血管平滑肌脂肪瘤：可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区;超声检查为许多均匀分布的强光点;肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。 CT检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT值为-40～-90Hu。肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。

　　7.成人肾胚胎瘤：表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强。

　　8.肾周囊肿：表现为腰痛、肿块及高血压。但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。

　　9.多囊肾：腰痛、肿块及血尿与本病相似，但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显著增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区，且彼此不相交通。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。

　　10.肾包膜下血肿：除表现为肿物、低热及血尿外，还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤，出血量较大者可发生休克。IVU可见肾及输尿管受压移位。

　　11.肾脓肿：临床表现为腰痛、肾肿大，但有发热，肾区叩击痛明显，血白细胞增高。IVU可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区，CT值为10～25Hu，增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。

　　12.假蜘蛛腿样肾盂：IVU也表现为肾脏增大，肾大盏伸长，盏距增宽。但病人无腰痛、血尿、肿块等表现。超声检查除肾长轴增长外无异常发现。肾动脉造影各级血管均示正常。

　　常继发性的红细胞增多症发生.肾细胞瘤常转移肺、骨、肝等，还存在不少非泌尿系统的肾外表现如高热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。最严重的并发症是死亡。

　　少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳晕色素沉着及性欲减退。女性则引起多毛及闭经等。

　　1.肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性。淀粉样变本身可导致肾功能衰竭，肾细胞癌继发淀粉样变性的患者预后不良。在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征。

　　2.肾细胞癌常出现转移并发多器官肿瘤。

　　1.一级预防 戒除烟酒嗜好，建立良好的生活习惯，进行经常而适度的体育锻炼，对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护。

　　(1)戒烟，不酗酒。

　　(2)慎用解热剂，如非那西汀等药物。

　　(3)患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗。

　　(4)经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，保持心情愉快，增加机体免疫力。

　　(5)经常食用具有防癌抗癌作用的食物。

　　2.二级预防 普查是早期发现肾肿瘤的方法之一，采用简便的B超肾脏检查方法;对血沉快、血钙高、贫血者应进一步检查。肾癌患者主诉和临床表现多变，肾脏位置隐蔽，对早期自我诊断、自查造成困难，血尿是肾肿瘤最常见的症状，常为无痛性、间歇性全血尿，注意在老年人中血尿常认为是前列腺增生及结石所致，应警惕肾癌可能性。血尿伴有腰痛与肿块仅占肾肿瘤的10%，应警惕出现的肾外表现，如发热、高血压、高血钙、血沉加快、贫血、肝功能异常、消瘦、红细胞增多及平卧位不消失的左侧精索静脉曲张都有肾癌可能，应及时就诊。定期做健康体检，尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护，重点查血尿常规，肾脏的B超检查，争取使直径小于1cm的肿瘤得以早期发现。肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除，根治性肾切除包括切除肾周筋膜、脂肪、肾上腺、淋巴组织及中上段输尿管，肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除。肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳，免疫治疗有一定疗效。

　　3.三级预防 病人晚期可出现恶病质，局部疼痛明显，肿瘤内出血引起严重贫血，可采用支持疗法，输血、静脉高营养，姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗，用于严重出血、疼痛和肿瘤外症候群、周围脏器受压等，对症治疗如止痛等减少病人痛苦，延长病人生命。

　　转移性肾细胞癌预后差,传统的化疗药物不论单用或联合应用以及促孕药物均无效.在有的病人,免疫治疗可以缩小肿瘤,延长生存.白介素-2已被批准用于转移性肾细胞癌;该药物与其他生物制剂的不同联合应用尚在研究.肾切除术后转移灶自发缓解的情况极少见,不能成为肾切除术的理由.经腹腔作根治性肾切除术并清扫局部淋巴结是标准的治疗方式,有利于治愈局部病变.肾单位保留术(肾部分切除术)在有的病人甚至对侧肾脏正常的病人是可行并合适的.肾静脉和下腔静脉的肿瘤,无淋巴结和远处转移,仍可手术治疗.

　　肾癌最有效的治疗方法是根治性肾切除，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪、上段输尿管及肾门淋巴结，上极肿瘤应切除同侧肾上腺。术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效，使用最多的是干扰素。手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法，放射治疗、化疗、免疫治疗无肯定效果，有统计对5年生存率无影响。

　　1.外科治疗

　　(1)根治性肾切除：是肾癌的基本治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好的显露。手术时先结扎肾动脉，后结扎肾静脉，可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散，有时动静脉也可一起结扎。由于肾癌扩散到肾周的机会较多，肾蒂结扎后，先不切开肾周筋膜，而在后腹膜及腰肌间分离，然后作整块切除。手术结束前肾区放置银夹，为术后放疗提供标志。单纯性肾切除仅用于晚期肾癌，作姑息性切除以缓解症状，如疼痛、出血、控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。

　　(2)区域性淋巴结清扫：根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于准确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，Ⅰ期病例5年生存率为87.4%，Ⅱ期为60.6%。Ⅲ期为44%，而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%。

　　淋巴结清扫的范围为：右侧从膈肌脚起，沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处。左侧淋巴结清扫范围，包括左腰膈下和主动脉前淋巴结，从左膈肌脚开始，向下达主动脉分叉处，主动脉前、后淋巴结均须切除。

　　(3)腔静脉内瘤栓的处理：约10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉，瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型。腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润的患者，取栓手术后，基本不影响患者生存率。

　　①肝下型腔静脉瘤栓：手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉，切开腔静脉，吸出瘤栓。肝上型手术，宜采用胸腹联合切口，或向上延长腹部切口，正中切开胸骨和心包，于膈上控制近段腔静脉，切断镰状、冠状和三角韧带，以更好地显露肝后的腔静脉，用无损伤钳阻断肝静脉，控制肝循环，然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管，直到瘤栓上方，充盈气囊后，将静脉栓子完整取出。

　　②静脉旁路取栓法：应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓，经右侧腰部切口，在第7肋间切开心包，将一套管直接放至右心房，另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉，两套管与静脉泵相连接，夹闭瘤栓上方的静脉，打开静脉泵，静脉旁路开始工作。这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓，若肿瘤浸润腔静脉壁，将瘤栓及静脉壁一并切除，酌情用人工血管替代缺损的静脉壁。这是一种安全、有效的方法。

　　(4)肾动脉栓塞术：肾癌是多血管肿瘤，手术易出血，经股动脉穿刺，选择性肾动脉插管，注入致栓物质，使动脉闭塞。根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支。栓塞术可达到以下目的：①较大肿瘤术前行肾动脉栓塞，使肿瘤发生广泛坏死，肾肿瘤表面静脉萎缩，瘤体缩小，肾周围水肿，肿瘤容易分离，缩短手术时间，减少手术中出血，以提高手术切除率。②便于肾切除前结扎肾血管，以减少肿瘤细胞播散。③对于难于切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小。从而增加手术切除的机会。④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状，如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转。⑤激活宿主的免疫机制。⑥对肾癌大出血的患者，肾动脉栓塞也是良好的适应证。由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等，不应常规应用。

　　常用的栓塞材料为：自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇等。复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙醇行肾动脉栓塞术。方法：按4∶1的比例，将无水乙醇与76%的复方泛影葡胺混合，肾动脉主干注入速度应<1.5ml/s，分支为0.5ml/s，为减少肾区痛，栓塞前可先注入0.5%普鲁卡因 3～5ml或1%的利多卡因3～5ml，根据肿瘤的大小决定乙醇的用量，一般在5～10ml。

　　为了提高治疗效果，可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后，再注入栓塞剂。常用的有丝裂霉素(mitomycinc，MMC)微胶囊，待栓塞时间较久，胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达6h，全身不良反应少。丝裂霉素微胶囊的主要成分是80%的丝裂霉素和20%的乙基纤维素，平均颗粒直径为225μm，丝裂霉素总量为20～40mg。1个月后可再次进行栓塞治疗。

　　(5)肾癌治疗中特殊病例的处理：

　　①转移性肾癌的处理：有些病例在明确肾癌诊断时，发现已有转移，大部分为多处转移，其中常见的为肺部转移。

　　对转移性肾癌，多数专家认为：单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除，术后辅以化疗或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血和呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规透视或胸部摄片时发现。孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除，5年生存率为25%～35%。多发性转移性肾癌，若条件许可，应切除原发灶后给予综合治疗，可缓解症状，延长生存期，偶有转移灶自行消失的报道，故对转移性肾癌应积极治疗。

　　②双侧肾癌和孤立性肾癌的处理：A.双肾同时或先后发生肾癌比较少见，原复旦大学泌尿外科研究所在近5年收治的230例肾中有5例。处理的原则是，有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除，对较小肿瘤的一侧行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。如果两侧病变较局限时，行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。Novick对20例包膜完整的肾癌，行双侧肾癌剜除术，3年生存率为90%，肿瘤局部复发的占6%。B.肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者。对孤立肾肾癌，治疗原则是尽可能切除癌组织，保留足够的肾组织，争取不用透析而使患者继续存活。对孤立肾肾癌早期局限性病变，肿瘤小而包膜完整者，作肿瘤剜除术。若肿瘤位于肾脏一极，行肾部分切除术。多发或肾中央部位的肿瘤，在原位手术有困难时，可考虑离体肾手术，包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术，然后进行自体肾移植。多发性肿瘤和肿瘤范围较广，可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除，术后血液透析。

　　2.其他治疗

　　(1)放射治疗：放射治疗对肾细胞癌基本上无效。据报道手术前后给予放射治疗，并没有改善病人的存活率。作为手术前后的辅助治疗，适用于：①肿瘤短期内增长很快，全身中毒症状明显者。②术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散。③对手术切除不彻底者，术后放疗可减少局部复发。④晚期肿瘤，放疗可缓解毒性症状，减轻疼痛、血尿。目前主要适用于：

　　(2)免疫治疗：目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加阿地白介素(白细胞介素2)的应用最受注目。

　　包括：①干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性以及对肿瘤的细胞毒作用，抑制肿瘤细胞的分裂，是治疗转移性肾癌有效的方法。用法：干扰素300万U，肌内注射，隔天1次或每周5次，连续3个月。可重复使用。②阿地白介素(IL-2)：能促进和调节淋巴细胞的免疫功能。③肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL)：术前将患者的TIL分离、培养、扩增后回输，可提高机体淋巴细胞的反应，增强患者的抗肿瘤能力。

　　①非特异性免疫治疗：卡介苗于大腿内侧皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周;可单独或与激素或化疗合用。它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。实际疗效，有待进一步观察。

　　②特异性免疫治疗：

　　A.免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期肾癌缩小，有效率为22%，不良反应少。

　　B.干扰素，是自然产生的蛋白质，分子量为15000～210000，它通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性，是目前治疗特异性肾癌最有效的药物。

　　干扰素α是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，β-干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生，而γ-干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的T淋巴细胞产生。干扰素的用法有：

　　a.干扰素3×106U/d，肌内注射，每周连续5次，6周为1个疗程，间隔1～2个月，可重复使用，有效率为20%。

　　b.干扰素(重组人体干扰素)，0.25mg，1次/d，肌内注射，共8天，间隔3～4个月后重复应用。有学者认为周期性应用γ-人体干扰素较长期连续应用效果好。另有学者认为若干扰素治疗3个月无明显疗效，应停用。

　　c.人白细胞干扰素，每次100万U，1次/d，肌内注射，连续5～10天为1疗程。

　　d.干扰素α与长春新碱联合用药，肿瘤缩小率由15%上升至30%。干扰素毒性相当大，表现为感冒样反应、寒战、高热、肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可缓解以上不良反应。

　　C.阿地白介素(白细胞介素2)：阿地白介素(白细胞介素2)是一种小分子量糖蛋白，是由被激活的T4细胞产生，可使T淋巴细胞持续增殖，故称之为T细胞生长因子。IL-2激活的细胞毒T细胞和NK细胞有杀伤肿瘤细胞的作用，用阿地白介素(白细胞介素2)的这种作用对肾细胞癌进行“继承性免疫治疗”。具体为把病人的淋巴细胞分离出来，在体外用大剂量阿地白介素(白细胞介素2)刺激，使细胞生长，形成淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK细胞)，然后把LAK细胞注入病人体内，同时持续给予阿地白介素(白细胞介素2)，可使肾细胞癌及其转移癌缩小。有学者认为此方法特别适用于转移性肾癌。阿地白介素(白细胞介素 2)毒性大，可使毛细血管渗漏，周围血管阻力下降引起低血压，也可引起寒战、高热、肝功能损害、贫血、血小板减少等。具体方法为：先由静脉注射大剂量阿地白介素(白细胞介素2)，4～5天作为起始;第2周，淋巴细胞置于含有IL-2的培养基中培养，以产生LAK细胞;第3周，将这些细胞重新注入患者。阿地白介素(白细胞介素2)加LAK治疗的反应率为35%～40%。毒性反应强者，改变剂量可降低毒性反应。其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如 BCG。

　　(3)激素治疗：已有证明，部分肾癌与体内激素失调有关。正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体。对晚期肾癌的患者，激素可减轻症状，延长生存期，这可能与激素受体有关。常用的激素为甲羟孕酮(安宫黄体酮，甲孕酮)150mg，1次/d，连用3～6个月。激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤。上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础。如孕酮制剂加睾酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用。

　　肾癌对激素有明显的依赖性，激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存时间，这可能与激素受体有关。但多数进展期肾细胞癌患者对上述方式激素治疗无明显效果，总反应率小于5%。常用的激素有：

　　①甲羟孕酮(安宫黄体酮)，3次/d，每次100～200mg，口服。

　　②己酸羟孕酮(羟基孕酮)，每次800mg，肌内注射，每周2次。

　　③丙酸睾酮，每次100mg，肌内注射，每周2次;或长效丙睾，每周1次，每次400mg，肌肉注射。

　　④泼尼松龙(强的松龙)，每次20mg，1次/d，口服。黄体酮与皮质类固醇或激素与免疫制剂和化疗的联合应用，可增加晚期肾癌的疗效。

　　(4)化疗：肾细胞癌化疗效果很有限，据文献报道常用的化疗药物有VLB、丝裂霉素(MMC)、羟基脲、多柔比星(阿霉素)、博来霉素、优福定、环磷酰胺、氟尿嘧啶和顺铂等。单个用药的缓解率<15%，但、VLB的有效率达25%，故为比较有效的药物。目前多数化疗专家主张联合用药，提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应，特别是硫酸长春碱(VLB)与其他药物的联用，疗效明显优于单个用药。联合用药如硫酸长春碱(VLB)和环磷酰胺 (CTX)，羟基脲、孕酮和泼尼松(强的松)，硫酸长春碱(VLB)和孕酮等。有人(1985年)采用MVP，其中硫酸长春碱(VLB)5mg静脉注射，甲氨蝶呤(MTX)500mg 6h静脉滴完和培来霉素100mg静脉注射，加用亚叶酸钙每3小时15mg口服，24h后改为每6小时15mg，共12次，结果有效率为36%。MVP方案的治疗中，应给足液体和补充碳酸氢钠溶液。另有应用MVB方案治疗晚期肾细胞癌的有效率为36%，MVB方案为：VLB 4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完后给博莱霉素(BLM)30mg/d，肌肉注射，每周1次。上述3种药物注射后10～20h，口服亚叶酸钙，每次 15mg，共12次。MVB方案2周重复1次。

　　3.中医药治疗

　　(1)中医对肾细胞癌发病机制的认识：中医学没有“肾细胞癌”这一病名，据其临床表现属于中医“溺血”、“腰痛”、“血淋”、“积聚”等病范畴。中医认为本病由于正气不足，情志郁结、邪毒内侵、饮食所伤，致机体阴阳失调，气血逆乱，引起气滞、血淤、痰凝、湿热、热毒互结所致，属本虚标实之证。

　　(2)肾细胞癌的中医辨证治疗：基本治疗原则是：扶正祛邪、益气活血、软坚散结、清热利湿。据疾病的不同阶段，患者的各人反应，临证时具体可有所侧重。

　　①湿热蕴结型：症见腰腹疼痛，坠胀不适，尿血，身困，腰腹肿块，低热口苦，食欲不振，舌体胖，苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。

　　治疗原则：清热利湿，活淤解毒。

　　基本方：八正散加减：大黄10g，枝子12g，滑石20g，锐蓄20g，瞿麦20g，木通6g，车前子30g，甘草梢10g，灯芯草3g。可酌加白花蛇舌草、赤芍、牛膝等。

　　②气结血淤型：症见腰部憋胀疼痛，可触及肿块，质硬不移，尿血伴血块，面色晦暗，舌质暗或有淤点，苔薄、脉弦或涩或结代。

　　治疗原则：理气散结，活血化淤。

　　基本方：膈下逐淤汤加减：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，丹皮12g，赤芍20g，五灵脂10g，乌药10g，元胡10g，枳壳12g，香附10g，甘草6g，可酌加马鞭草、半枝莲、木香、莪术等。

　　③正虚淤结型：症见积块坚硬，腰痛日剧，血尿频繁，面色黧黑，形体消瘦，乏力气短，呕恶纳差，舌质紫暗，无苔、脉沉细而涩。

　　治疗原则：补气养血，活血化淤。

　　基本方：八珍汤合少腹逐淤汤加减：炒五灵脂10g，焦蒲黄10g，元胡12g，当归10g，赤芍20g，川芎10g，小茴香3g，党参30g，白术10g，茯苓15g，生地20g，炙甘草10g。可酌加土茯苓、马鞭草等。

　　(3)中成药：

　　①抗癌平丸：每次0.5～1g，3次/d，饭后半小时口服。适用于肾癌湿热蕴结型。

　　②补肾养血丸：每次9g，3次/d，空腹温开水送服，服药期间忌食辛辣。适用于术后或化疗后邪去正虚者。

　　③大黄zhe虫丸：每次3～6g，2次/d，口服。适用于气结血淤兼有热毒者。

　　1.宜多吃具有抗肾肿瘤作用的食物，如乌龟、甲鱼、海马、沙虫、海参、无花果、苦瓜、木瓜、薏苡仁、僵蚕、柚子等。

　　2.宜多吃增强体质、提高免疫力的食物，如沙丁鱼、淡菜、牡蛎、猪腰、莲子、核桃、猕猴桃、刀豆、赤豆、蜂乳、芝麻等。

　　3.腰痛宜吃蛤蟆、余甘子、薏苡仁、芫茜、鲍鱼、海蛇、淡菜等。

　　4.血尿宜吃乌龟、甲鱼、无花果、乌梅、莲藕、金针菜、芹菜、冬瓜、茅根、甘蔗、荠菜、桑椹等。

　　5.水肿宜吃羊肺、海蜇、田螺、海带、紫菜、墨鱼、蛤蜊、芹菜、绿豆、黄花菜、香菇等。

　　6.忌烟、酒、咖啡。