开放性骨折
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概述
开放性骨折（open fracture）是指骨折部位皮肤或者黏膜破裂，骨折端与外界相通。其病因较多，可能因外在直接暴力导致，也可因间接暴力引起。患者常出现疼痛、局部肿胀、出血、功能障碍等，严重者可致残疾或多脏器功能衰竭，甚至危及生命，因此通常建议积极就医处理。开放性骨折患者病情复杂多样，但若能及时进行规范处理，多可获得较好治疗效果，预后可能较好。
病因
开放性骨折可为直接暴力引起的损伤，如切割伤、穿刺伤、绞轧伤、撞击压砸伤、枪弹伤等；还可因间接暴力导致骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤所致。
症状
1、局部症状
（1）疼痛与压痛：骨折局部常出现剧烈疼痛，移动患肢时加剧，同时伴明显压痛。
（2）局部肿胀与出血：软组织受损可引起水肿，患处明显肿胀；骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂，可引起出血；外伤后由于血红蛋白分解，还可出现紫色、青色或黄色的皮下瘀斑。
（3）功能障碍：骨折后，肢体可部分或全部丧失活动功能，同时由于骨折端异位，可使患肢发生畸形。
2、全身症状
（1）休克：骨折所致的出血是主要原因，尤其股骨骨折、多发性骨折等；严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤，也可导致休克，甚至死亡。
（2）发热：若骨折出血量较大，可能出现低热，但一般不超过38℃；若出现高热，则可能存在开放性骨折合并感染情况。
（1）疼痛与压痛：骨折局部常出现剧烈疼痛，移动患肢时加剧，同时伴明显压痛。
（2）局部肿胀与出血：软组织受损可引起水肿，患处明显肿胀；骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂，可引起出血；外伤后由于血红蛋白分解，还可出现紫色、青色或黄色的皮下瘀斑。
（3）功能障碍：骨折后，肢体可部分或全部丧失活动功能，同时由于骨折端异位，可使患肢发生畸形。
2、全身症状
（1）休克：骨折所致的出血是主要原因，尤其股骨骨折、多发性骨折等；严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤，也可导致休克，甚至死亡。
（2）发热：若骨折出血量较大，可能出现低热，但一般不超过38℃；若出现高热，则可能存在开放性骨折合并感染情况。
检查
预计检查
发生骨折，且骨折端刺出皮肤后，建议及时就医，医生首先会进行体格检查，以初步评估患者病情严重程度，之后可能会建议行X线、CT、MRI等影像学检查，以进一步明确骨折情况。
体格检查
通常医生首先会观察患者有无面色苍白等情况；之后会观察骨折部位的骨骼及皮肤损伤程度；同时会根据患者局部感觉及活动情况，了解有无神经、关节损伤。对评估患者病情并进一步行急诊处理有一定价值。
影像学检查
患肢X线片、CT、MRI、超声等检查可明确骨折的具体部位和骨折情况，对治疗具有重要指导意义。
发生骨折，且骨折端刺出皮肤后，建议及时就医，医生首先会进行体格检查，以初步评估患者病情严重程度，之后可能会建议行X线、CT、MRI等影像学检查，以进一步明确骨折情况。
体格检查
通常医生首先会观察患者有无面色苍白等情况；之后会观察骨折部位的骨骼及皮肤损伤程度；同时会根据患者局部感觉及活动情况，了解有无神经、关节损伤。对评估患者病情并进一步行急诊处理有一定价值。
影像学检查
患肢X线片、CT、MRI、超声等检查可明确骨折的具体部位和骨折情况，对治疗具有重要指导意义。
鉴别
诊断原则
根据患者外伤史，再结合骨折端刺出皮肤的表现，以及疼痛、局部肿胀、出血、肢体功能障碍等症状，再结合影像学检查结果，通常可明确诊断。
鉴别诊断
1、闭合性骨折
骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通，且局部通常没有污染。
2、病理性骨折
存在骨髓炎、骨肿瘤、严重骨质疏松等病变的骨折，受到轻微外力即断裂，称病理性骨折。
根据患者外伤史，再结合骨折端刺出皮肤的表现，以及疼痛、局部肿胀、出血、肢体功能障碍等症状，再结合影像学检查结果，通常可明确诊断。
鉴别诊断
1、闭合性骨折
骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通，且局部通常没有污染。
2、病理性骨折
存在骨髓炎、骨肿瘤、严重骨质疏松等病变的骨折，受到轻微外力即断裂，称病理性骨折。
并发症
开放性骨折可能会并发感染、重要内脏器官损伤、重要周围组织（如血管、神经等）损伤、骨筋膜室综合征等。
预防
本病多由暴力外伤引起，平时注意安全防护可以减少开放性骨折的发生。
治疗
治疗原则
开放性骨折发生后应立刻进行急诊处理，包括伤情评估、止血、镇痛、清创、骨折固定、破伤风被动免疫、抗生素治疗及术前准备；同时医生会及时进行手术治疗，以获得较好治疗效果。
急性期治疗
1、伤情评估
（1）全身情况评估：应用损伤严重程度评分（ISS）和简明损伤定级标准（AIS）。
（2）局部情况评估：应用Gustilo-Anderson开放性骨折分类法。同时要注意对血管神经情况进行反复评估（毛细血管回流情况、动脉搏动、痛觉和关节活动情况）。
2、止血
（1）创面包扎和抬高肢体。
（2）若血液浸透敷料，则给予加压包扎、固定。
（3）若血液继续浸透，可用止血带止血，还需严格监控止血带使用时间（单次止血带使用时间不超过2小时），并立即向医院转送。
（4）严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带（同样需注意止血带使用时间），并立刻去医院诊治。
3、镇静镇痛
患者无法耐受疼痛，或者完全无法配合检查和操作时，可尝试应用程序性镇痛和镇静方案。
（1）静脉注射阿片类药物（吗啡、芬太尼）。
（2）注射低剂量氯胺酮。
（3）强力镇痛效果不足时，可使用镇静药物（咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯）。
（4）有条件时可考虑使用周围神经阻滞，阻滞前评估肢体的神经和血管状态。
4、骨折固定
（1）清洗污染创面，无菌敷料覆盖创面，石膏或夹板制动后送手术室进一步治疗。
（2）石膏或夹板固定前后评估神经血管状态，固定应超过骨折的上、下关节。
5、破伤风被动免疫
（1）优先选用破伤风免疫球蛋白（TIG），无TIG时可选用破伤风抗毒素（TAT）。
（2）处理延迟超过6小时的创面，或可疑严重污染的创面，剂量应加倍，或者在伤后1周再追加1次被动免疫。
（3）处理超过24小时的创面，剂量加倍。
6、使用抗生素
预防性使用抗生素，以预防感染情况发生。
7、术前准备
稳定生命体征，进行实验室检查、影像学检查，备血。
一般治疗
开放性骨折患者治疗时，通常需彻底清创。
1、清创原则
（1）清创时需重视患者全身情况，术前准备充分。
（2）尽早清洗、消毒伤口，清除异物，切除创缘坏死和失活组织，将污染的创口变成相对清洁创口。
（3）清创彻底，建议由清创经验丰富的医生进行清创术，6小时内进行清创对预后更重要。
2、清创时机
高能量开放性骨折建议12小时内清创；其他类型（低能量）开放骨折建议24小时内清创。但以下情况需要尽快清创：
（1）创口严重污染（水产、农业、污水等）。
（2）出现筋膜间室综合征早期症状。
（3）合并肢体需要修复的血管损伤。
3、创口冲洗
建议使用足量的生理盐水进行低压冲洗。根据Gustilo分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别建议使用3L、6L、9L生理盐水进行创口冲洗。
4、清创流程
（1）清创过程使用止血带时避免驱血，尽量减少止血带使用时间。
（2）肥皂水清洗患肢，常规消毒创口周围，避免消毒液接触创口。
（3）清除污染或可疑污染的软组织。
（4）沿创口扩大切开深筋膜，暴露创面深部组织，检查创面深度。
（5）从表皮到深部、周围到中央全面评估创口组织情况，去除失活的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼，冲洗创口。
（6）无法一期修复软组织者，采用敷料进行创面覆盖。
（7）存在骨缺损者，可临时采用载抗生素骨填充材料局部填充，如抗生素骨水泥或硫酸钙等。
药物治疗
开放性骨折通常由高能量损伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，感染风险较高。一旦感染将导致一系列严重并发症，如骨不连、创面不愈合及骨髓炎等。所以开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。
1、使用时机
抗生素应尽早使用，使用前进行β内酰胺类抗生素（一代头孢）皮试。
2、抗生素选择
预防性使用抗生素时，推荐使用基于Gustilo-Anderson分型的抗生素使用方案，一代头孢（β内酰胺类过敏者选用克林霉素）可作为基础用药，用药过程中需注意肝肾损害。后期如明确感染的具体病原菌，则需根据药敏结果及时调整用药。
3、抗生素使用时间
推荐使用至创面闭合（无张力缝合、植皮、皮瓣等覆盖）后48小时。
4、局部抗生素使用
可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成。常建议采用载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位，其具有以下优点：
（1）局部长时间高浓度的抗生素释放。
（2）不引发全身抗生素不良反应。
（3）无需二次手术取出。
（4）降解速率与骨形成速率相当。
开放性骨折发生后应立刻进行急诊处理，包括伤情评估、止血、镇痛、清创、骨折固定、破伤风被动免疫、抗生素治疗及术前准备；同时医生会及时进行手术治疗，以获得较好治疗效果。
急性期治疗
1、伤情评估
（1）全身情况评估：应用损伤严重程度评分（ISS）和简明损伤定级标准（AIS）。
（2）局部情况评估：应用Gustilo-Anderson开放性骨折分类法。同时要注意对血管神经情况进行反复评估（毛细血管回流情况、动脉搏动、痛觉和关节活动情况）。
2、止血
（1）创面包扎和抬高肢体。
（2）若血液浸透敷料，则给予加压包扎、固定。
（3）若血液继续浸透，可用止血带止血，还需严格监控止血带使用时间（单次止血带使用时间不超过2小时），并立即向医院转送。
（4）严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带（同样需注意止血带使用时间），并立刻去医院诊治。
3、镇静镇痛
患者无法耐受疼痛，或者完全无法配合检查和操作时，可尝试应用程序性镇痛和镇静方案。
（1）静脉注射阿片类药物（吗啡、芬太尼）。
（2）注射低剂量氯胺酮。
（3）强力镇痛效果不足时，可使用镇静药物（咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯）。
（4）有条件时可考虑使用周围神经阻滞，阻滞前评估肢体的神经和血管状态。
4、骨折固定
（1）清洗污染创面，无菌敷料覆盖创面，石膏或夹板制动后送手术室进一步治疗。
（2）石膏或夹板固定前后评估神经血管状态，固定应超过骨折的上、下关节。
5、破伤风被动免疫
（1）优先选用破伤风免疫球蛋白（TIG），无TIG时可选用破伤风抗毒素（TAT）。
（2）处理延迟超过6小时的创面，或可疑严重污染的创面，剂量应加倍，或者在伤后1周再追加1次被动免疫。
（3）处理超过24小时的创面，剂量加倍。
6、使用抗生素
预防性使用抗生素，以预防感染情况发生。
7、术前准备
稳定生命体征，进行实验室检查、影像学检查，备血。
一般治疗
开放性骨折患者治疗时，通常需彻底清创。
1、清创原则
（1）清创时需重视患者全身情况，术前准备充分。
（2）尽早清洗、消毒伤口，清除异物，切除创缘坏死和失活组织，将污染的创口变成相对清洁创口。
（3）清创彻底，建议由清创经验丰富的医生进行清创术，6小时内进行清创对预后更重要。
2、清创时机
高能量开放性骨折建议12小时内清创；其他类型（低能量）开放骨折建议24小时内清创。但以下情况需要尽快清创：
（1）创口严重污染（水产、农业、污水等）。
（2）出现筋膜间室综合征早期症状。
（3）合并肢体需要修复的血管损伤。
3、创口冲洗
建议使用足量的生理盐水进行低压冲洗。根据Gustilo分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别建议使用3L、6L、9L生理盐水进行创口冲洗。
4、清创流程
（1）清创过程使用止血带时避免驱血，尽量减少止血带使用时间。
（2）肥皂水清洗患肢，常规消毒创口周围，避免消毒液接触创口。
（3）清除污染或可疑污染的软组织。
（4）沿创口扩大切开深筋膜，暴露创面深部组织，检查创面深度。
（5）从表皮到深部、周围到中央全面评估创口组织情况，去除失活的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼，冲洗创口。
（6）无法一期修复软组织者，采用敷料进行创面覆盖。
（7）存在骨缺损者，可临时采用载抗生素骨填充材料局部填充，如抗生素骨水泥或硫酸钙等。
药物治疗
开放性骨折通常由高能量损伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，感染风险较高。一旦感染将导致一系列严重并发症，如骨不连、创面不愈合及骨髓炎等。所以开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。
1、使用时机
抗生素应尽早使用，使用前进行β内酰胺类抗生素（一代头孢）皮试。
2、抗生素选择
预防性使用抗生素时，推荐使用基于Gustilo-Anderson分型的抗生素使用方案，一代头孢（β内酰胺类过敏者选用克林霉素）可作为基础用药，用药过程中需注意肝肾损害。后期如明确感染的具体病原菌，则需根据药敏结果及时调整用药。
3、抗生素使用时间
推荐使用至创面闭合（无张力缝合、植皮、皮瓣等覆盖）后48小时。
4、局部抗生素使用
可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成。常建议采用载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位，其具有以下优点：
（1）局部长时间高浓度的抗生素释放。
（2）不引发全身抗生素不良反应。
（3）无需二次手术取出。
（4）降解速率与骨形成速率相当。
饮食
本病可能会存在失血较多的情况，应给予患者充分的营养补充，从而促进疾病的康复，以及保持机体的正常功能。
饮食禁忌
1、病情恢复期间避免辛辣刺激性食物。
2、避免吸烟、酗酒。
2、避免吸烟、酗酒。
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