继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT，简称继发性甲旁亢)，是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床综合征。伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致。

1.维生素D伴钙缺乏造成的低血钙

　　(1)钙摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。

　　(2)胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消化液分泌的肝、胆、胰慢性疾患，均可引起钙吸收不良。

　　(3)慢性肝病或长期服用抗癫痫药物造成肝内25-羟化酶活性不足，导致体内维生素D活化障碍，肠钙吸收减少。

　　(4)长期服用缓泻药或消胆胺造成肠钙丢失，苯巴比妥可以阻碍维生素D的活化，均能诱发低血钙。

　　2.慢性肾脏疾病、慢性肾功能不全所致的1，25二羟维生素D3缺乏

　　(1)慢性肾功能不全：肾脏排磷减少，导致磷酸盐潴留，高磷酸盐血症引起血钙降低;同时由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙;在肾透析过程中补钙不足，同样造成低血钙。

　　(2)肾小管性酸中毒(如Fanconi综合征)：尿中排出大量磷酸盐，致骨质中羟磷灰石含量不足，骨的钙库亏损，导致低血钙，间接刺激甲状旁腺，导致继发性甲旁亢。

　　(3)自身免疫性肾小管受损：许多自身免疫性疾病均可导致肾小管受损，活性维生素D缺乏，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发性甲旁亢。

　　3.假性甲状旁腺功能亢进症 假性甲状旁腺功能亢进症是异位性内分泌综合征的一种。甲状旁腺外的器官，尤其是肺、肾、肝及胰腺等组织的恶性肿瘤分泌一种或几种不同的升血钙活性物质(如PTHrP)，引发高血钙、低血磷和骨病变。

　　4.三发性甲状旁腺功能亢进症 对病理因素的刺激反应过度，继发性甲旁亢时间过长，甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主性功能亢进，形成的腺瘤分泌过多的PTH。

　　5.其他内分泌疾病 各种原因所致的皮质醇增多症、降钙素分泌过多，均能引起继发性甲旁亢;绝经后骨质疏松症妇女机体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱，或由于肾脏清除PTH的速度减慢，导致血浆PTH升高。

　　6.严重低血镁和锂盐治疗，均可诱发继发性甲状旁腺功能亢进。

　　常见症状：骨痛、病理性骨折、皮肤瘙痒、溃疡、关节畸形、肌肉萎缩、肌肉坏死、关节疼痛

　　慢性肾功能衰竭(CRF)所致的继发性甲状旁腺功能亢进主要临床表现有：

　　1.骨骼症状

　　骨骼疼痛呈自发性或在加压后加剧，骨痛多见于脊柱、髋、膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、全身骨骼普遍脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位;关节畸形可见脊柱侧凸、胸廓变形，儿童可出现骨生长延迟;PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。

　　2.神经毒性和神经肌肉症状

　　PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。

　　3.与PTH过高、血钙过高或转移性钙化有关的其他症状

　　不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。

　　检查项目：血液电解质检查、维生素D测定、肾功能检查、心电图、血清钙、肌电图、尿钙、甲状旁腺激素、血清磷、甲状旁腺显像

　　1.实验室检查

　　(1). 血清钙：大多正常或正常低值及低于正常。

　　(2). 24小时尿钙： 维生素 D 缺乏及肾性尿毒症时降低，肾小管酸中毒时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。

　　(3). 血清磷：维生素D 缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管病变时大多正常。

　　(4). 24小时尿磷意义不大。

　　(5). 肾功能检查：肾性骨营养不良时往往肌酐增高，肌酐增高后甲旁亢骨病平行相关。

　　(6).血清电解质：肾小管酸中毒时血氯增高，血钾减少。

　　(7).尿电解质：肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高。

　　(8).尿酸化功能： I型 RTA 时，尿液PH 升高，可滴定酸排量减少;II型RTA时尿二氧化碳分压增高。

　　(9).维生素D 测定：维生素D 的缺乏，肾性骨营养不良时降低。肾小管酸中毒大多正常。

　　(10).血气分析：肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒改变。

　　2.影像学检查 X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助，甲状旁腺的影像学检查不但能发现肿大的甲状旁腺，确定4个甲状旁腺的部位，还可发现异位的甲状旁腺，此项检查可以帮助确定SHPT的诊断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。

　　3.其他常规肌电图、脑电图、心电图、骨X线片等检查，必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。

　　本病主要是原发性、继发性和三发性甲状旁腺功能亢进相鉴别。原发性和继发性甲状旁腺功能亢进均能致肾小管性酸中毒，其发生可能是PTH直接作用于肾小管，使碳酸氢盐重吸收减少。磷酸盐缺乏也抑制了碳酸氢盐的重吸收。甲状旁腺功能亢进的高钙尿症损伤肾小管，可发生远端和近端肾小管性酸中毒。而未经治疗的肾小管性酸中毒由于尿钙排出过多，低钙常使PTH增高。此时虽有肾小管性酸中毒和PTH升高，但早期的低血钙可资鉴别。近端肾小管重吸收氨基酸的功能受PTH调节，当PTH增多时氨基酸的重吸收减少，因此甲状旁腺功能亢进常有氨基酸尿。原发性、继发性和三发性甲状旁腺功能亢进鉴别。

　　1.甲状腺危象：也称甲亢危象，或迅速发展的甲亢或甲状腺风暴，是甲状腺毒症在病情的极度加重、危及患者生命的严重合并症。本病不常见，却是甲亢严重的合并症，病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。

　　2甲亢性心脏病：甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。年龄15～73岁，病程长短不一，最长达34年，最短仅有半个月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均疗程9.15年。

　　3.甲状腺眼病：甲状腺眼病是伴有甲状腺功能异常的浸润性和炎症性眼部疾病，主要发生于Graves病人中，也可见于甲状腺功能正常患者及原发甲减和桥本甲状腺炎患者。在后者仅有3%病例伴有甲状腺眼病。

　　4.甲亢性慢性肌病：甲状腺功能亢进性慢性肌病是甲亢时神经肌肉的一种常见的合并症。在甲亢突出的表现体重减轻表现中，甲状腺功能亢进性慢性肌病是起决定性作用的。本症发生于70%-80%Graves病患者中，女性居多。

　　5. 甲亢合并周期性麻痹：甲亢合并周期性麻痹时，血钾常降低。周期麻痹可以出现在甲亢之前，也可发生在甲亢症状明显时或缓解以后，本病在欧美澳等国家少见，而中国和日本均是容易发病的国家。国内报告本症占甲亢病人的3%左右，中年男性更常见。通常在对症治疗及用抗甲状腺药以后病情可以缓解。随甲亢病的复发，周期麻痹可能再度发生。

　　6.其它并发症：重症肌无力、恶性贫血、白癜风、Addison病、糖尿病、斑秃、类风湿关节炎、肾小球肾炎、硬皮病、红斑狼疮、干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、其与自身免疫性甲状腺炎，其与自身免疫性甲状腺疾病伴随的疾病不完全相同。这些并发症在临床上均不常见。

　　积极治疗原发病：

　　1. 老年维生素 缺乏患者行日光浴治疗，最适于卧床不起的患者;

　　2. 饮食因素引起的患者增加食物中维生素 和钙质的摄入;

　　3. 妊娠及哺乳妇女以增加钙摄入为主，尽可能在食品中补充;

　　4. 癫痫药引起者停药即可。如不能停用，仅加用小剂量维生素 和钙剂即可奏效;

　　5. 胃大部切除者只需一次肌注30万单位维生素即可;

　　6. 消化道维生素吸收不良者除病因治疗外，每2-3天使用一次维生素;

　　7. 肾小管酸中毒时，用枸橼酸钙或碳酸氢纳纠正酸中毒。必要时补充钾及使用保钾利尿药。

本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措施，控制其在血中积聚，从而减轻尿毒症的症状，防止肾性骨病的发生。具体治疗方法如下：

　　1.减少磷的潴留 减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时2-HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等来实现之。

　　(1)饮食：正常成人每天饮食中磷的摄入为1.0～0.8g，CRF者应控制在600～700mg以下。可以通过控制蛋白质的摄入而减少磷摄入，给乳类制剂，CRF保守治疗者每天给蛋白质0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要给含镁的饮食和药物，以免血镁过高而促发软组织钙化。

　　(2)磷结合剂的使用：可供使用的磷结合剂有液体、片剂和胶囊。常用的有氢氧化铝凝胶、胶囊，还有硫糖铝、碳酸钙等，以液体效果佳，不良反应少。使用时应避免血磷过低，以免加重肾性骨病或产生软骨病。应注意在CRF时应用铝制剂易发生铝中毒，引起大脑病变和加重贫血，因此服用铝制剂者应定期检测血铝。为了减少铝积聚所致的毒性，血磷降至正常后改用碳酸钙。碱性钙盐特别是碳酸钙，可以代替铝制剂、乳酸钙和枸橼酸钙;氯化钙由于其有酸化作用，一般不宜使用。

　　2.补充钙剂 CRF时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度，而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平，减少骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血症时，口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致软组织钙化的危险。应在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)时补钙为宜。碳酸钙价廉、无味，易于耐受，并能结合肠道磷由粪中排出，还能纠正酸中毒，宜首选应用。小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收。

　　3.1，25-(OH)2D3的使用 CRF时存在不同程度的1，25-(OH)2D3的不足，使用1，25-(OH)2D3对严重的继发性甲旁亢有效。其有效剂量为0.25～1µg/d，应用有效剂量的1，25-(OH)2D3后，肌无力和骨痛等临床症状得以明显改善，血钙升高，继而碱性磷酸酶和PTH降低，骨质吸收减少。不良反应为高血钙、高血磷，应用时密切监测钙、磷血浓度，若发生高血钙和高血磷时应暂停治疗。近年来人们推崇口服1，25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25～0.5µg/d)的主要原因是该药能提高肠钙的吸收，而且由于1，25-(OH)2D3与PTH之间存在反馈调节关系，PTH可激活1α-羟化酶，促使1，25-(OH) 2D3的形成，而1，25-(OH) 2D则可反馈抑制PTH的合成和分泌。新近还发现，其人工合成的同类物22-氧-1，25-(OH) 2D3也能明显地降低实验性肾功能衰竭的大鼠发生继发性甲旁亢时PTH的mRNA水平，又无引起高钙血症之虞，可望成为治疗继发性甲旁亢的又一有前途的药物。

　　4.透析疗法 透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期应用，否则可引起磷缺乏，产生软骨病和精神失常。应用透析性能较好聚丙烯透析膜，还能清除未能很好降解的PTH产物。CAPD也是治疗高磷血症的好方法。

　　5.外科疗法 外科疗法主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科治疗无效，而不能控制的严重的2-HPT患者。其指征有：

　　(1)持续发展的高钙血症，减少钙摄取量无效。

　　(2)充分透析情况下持续存在骨、关节痛，顽固的皮肤瘙痒和坏死性溃疡。

　　(3)PTH持续升高，不能被1，25-(0H)2D3所抑制，碱性磷酸酶持续增高。

　　(4)重度广泛性骨外钙化和弥漫性动脉钙化。

　　(5)纤维性骨炎保守治疗效果不佳。

　　(6)影像学发现甲状旁腺肿大。

　　6.手术方式

　　(1)甲状旁腺全摘除术：术后发生永久性甲状旁腺功能低下和低钙血症，给治疗带来困难。

　　(2)甲状旁腺次全摘除术：传统的方法切除3只甲状旁腺，至多切除第4只的一半，但有时因发生血供障碍而致留存的甲状旁腺组织坏死，可引起持续性低血钙;但如继续透析治疗时，还会刺激甲状旁腺增生，再发的可能性大。

　　(3)甲状旁腺全摘除和前臂自家移植术：将甲状旁腺全摘出，同时将腺体的一部分在前臂内行自家移植，对治疗CRF继发严重甲旁亢效果良好。其余的腺体组织冰冻保存，万一自家移植组织未能存活出现甲状旁腺功能低下时备用。

　　甲亢食疗

　　(1)佛手粥：佛手9克，海藻15克，粳米60克，红糖适量。将佛手、海藻用适量水煎汁去渣后，再加入粳米、红糖煮成粥即成。每日1剂，连服10天～15天，调整精神抑郁，情绪改变，能够疏肝清热。

　　(2)昆布海藻饮：昆布、海藻、牡蛎用水煎汁。每日1次，连服数日，能疏肝清热，理气解郁。

　　(3)青柿子糕：青柿子1000克，蜂蜜适量。青柿子去柄洗净，捣烂并绞成汁，放锅中煎煮浓缩至粘稠，再加入蜂蜜1倍，继续煎至粘稠时，离火冷却、装配备用。每日2次，每次1汤匙，以沸水冲服，连服10天～15天。以清热泻火为主，用于烦燥不安、性急易怒、面部烘热者。

　　(4)川贝海带粥：川贝、海带、丹参各15克，薏米30克，冬瓜60克，红糖适量。川贝、丹参先煎汤后去渣、入其他味煮粥吃。每日晨起空腹温服，连服15天～20天。用于颈部肿大、恶心、便溏症。

　　(5)竹菇淡菜煎：竹菇、淡菜各15克，牡蛎各30克，红糖适量。用水煎汁，去渣。每日1剂，连服7天～10天。具有化痰利湿，软坚散结功效。

　　(6)什锦豆腐：豆腐4块，西红柿150克，木耳、冬笋、豌豆各15克，湿淀粉、生油各9克，葱、姜、盐等调味适量。

　　甲亢患者宜食用：

　　1、多吃高热量、高蛋白、高维生素的食物，如肉类和豆类等;

　　2、适量补充钙、磷等;

　　3、适当增加动物内脏，新鲜绿叶蔬菜，或补充维生素制剂。

　　4、适当控制纤维素多的食物。

　　甲亢患者忌食用：

　　(1)禁忌辛辣食物：辣子、生葱、生蒜;

　　(2)禁忌海味：海带、海虾、带鱼;

　　(3)禁忌浓茶、咖啡、烟酒;

　　(4)忌碘食物和药物;

　　(5)少吃油腻的东西。