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中暑

中暑

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概述

  中暑(heat illness)是在暑热天气、湿度大及无风环境中,患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病。在美国,热浪(heat wave)期中暑死亡人数约为非热浪期的10倍。美国运动员中,热(日)射(heatstroke,sun stroke)是继脑脊髓损伤和心脏骤停后第三位死亡原因。

病因

  【病因】

  大气温度升高(>32°C )、湿度较大(>60%>)、对高热环境不能充分适应及工作时间长、剧烈运动或军事训练,又无充分防暑降温措施时极易发生中暑。此外,在室温较高而无空调时,肥胖、营养不良、年老体弱和慢性疾病患者更易发生中暑。有统计,心肌梗死、脑血管意外等疾病可使中暑发生率增加10倍。通常,发生中暑的原因有:①环境温度过高:人体能从外界环境获取热量;②产热增加:重体力劳动、发热疾病、甲状腺功能亢进症和应用某些药物(如苯丙胺)使产热增加;③散热障碍:如湿度大、肥胖、穿透气不良衣服或无风天气等;④汗腺功能障碍:人体主要通过皮肤汗腺散热,系统性硬化病、广泛皮肤瘢痕或先天性无汗症、抗胆碱能药或滥用毒品可抑制出汗。上述因素会促发和导致中暑。

  【发病机制】

  正常人腋窝温度36 ~ 37. 4°C ,直肠温度(中心温度)36. 9 ~ 37. 9°C 。根据外界环境,下丘脑体温调节中枢通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定。

  1. 体温调节方式

  (1) 产热:人体产热主要来自体内氧化代谢过程,运动和寒战也能产生热量。气温在28°C左右时,静息状态下,人体产热量为210~252kJ(50.4~60.48kcal)/(h • m2)。体重70kg的人,基础代谢产热量约418.7kJ(100kcal),缺乏降温机制时,体温可升高1. 1°C。人体剧烈运动产热量较静息状态时增加20倍,约2520 ~ 3780kJ(604. 8 ~ 907. 2kcal)/( h • m2),占人体总产热量的90% 。

  (2) 散热:体温升高时,通过自主神经系统调节皮肤血管扩张,血流量增加约为正常的20倍,大量出汗促进散热,又会引起水盐丢失。人体与环境之间通过以下方式进行热交换:①辐射(radiation):约占散热量的60%。室温在15 ~ 25°C时,辐射是人体主要的散热方式。②蒸发(evaporation):约占散热量的25%。在高温环境下,蒸发是人体主要的散热方式。皮肤每蒸发1L汗液,散热2436kJ(580kcal)。湿度大于75%时,蒸发减少。相对湿度达90% ~95%时,蒸发完全停止。③对流(convection):约占散热量的12%。散热速度取决于皮肤与环境的温度差和空气流速。④传导(conduction):约占散热量的3% 。水较空气热传导性强,人体皮肤直接与水接触时,散热速度是正常的20 ~30倍。

  2. 高温环境适应 通常,炎热环境中运动丢失l~2L/h汗水,有时甚至多达4L。在热环境每天工作100分钟持续7 ~ 14天后,才能达到良好热适应。对抗高温时表现为心排血量和出汗量增加,汗液钠含量较正常人少等,出汗散热量为正常的2倍。训练有素的马拉松运动员,直肠内温度高达42T而无不适。无此种适应代偿能力者,易发生中暑。

症状

  常见症状:高热、干热无汗、四肢无力、头晕、头昏眼花、眼花、神疲乏力、胸闷、恶心与呕吐、恶心、四肢麻木、面色潮红

  【临床表现】

  根据我国《职业性中暑诊断标准》(GB11508-89),中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。

  先兆中暑、轻症中暑者表现为口渴、食欲不振、头痛、头昏、多汗、疲乏、虚弱,恶心及呕吐,心悸、脸色干红或苍白,注意力涣散、动作不协调,体温正常或升高等。

  重症中暑分为热痉拿(heat cramp)、热衰竭(heatexhaustion)和热(日)射病。上述三种情况可顺序发展,也可交叉重叠。

  (一)热痉挛

  剧烈活动后,大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛,肢体活动受限,有时腹痛与急腹症表现相似,数分钟缓解,无明显体温升高,无神志障碍。热痉挛也可为热射病早期表现。

  (二) 热衰竭

  多见于老年人、儿童和慢性病患者。严重热应激时,体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致。表现多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛,心率明显增快、直立性低血压或晕厥。中心体温(core body temperature, CBT)升高不超过40°C ,无神志障碍。血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常(肝转氨酶可升高至数千单位)。

  (三) 热射病

  高热(CBT>40°C)伴神志障碍。早期受损器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据患者发病时状态和发病机制将热射病分为劳力(exertional heatstroke)和非劳力(nonexertional heatstroke)两种类型。前者是内源性产热过多,后者是因体温调节功能障碍散热减少。

  1. 劳力性热射病 多发生在青壮年人群,从事剧烈运动或体力劳动后数小时发病,约50%患者大量出汗,心率160 ~ 180次/分,脉压增大,可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭(发病24小时后肝转氨酶可升至数万单位)、DIC或MODS,病死率高。

  2. 非劳力性热射病 多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民,其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。84% ~ 100%患者无汗,皮肤干热和发红,直肠温度最高可达46. 5°C。病初表现行为异常或痫性发作,继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小,严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%患者发生急性肾衰竭,可有轻、中度DIC,常在发病后24小时左右死亡。

检查

  检查项目:体温测量、血液电解质检查、动脉血气分析、血液酸碱度(pH)、便常规、尿常规、血常规、肝功能检查、肾功能检查、心血管MRI检查、CT检查

  1.血、尿常规:白细胞总数和中性粒细胞升高,蛋白尿和管型尿。

  2.肝、肾功能与电解质检测:严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害的实验室改变。在住院时和住院24小时或48小时后,检查血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶(CK)。有凝血功能异常时应考虑到DIC。尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭。  3.心电图。

  4.CT检查:方便、迅速而安全,尤其是对于急诊患者能较快做出排除性诊断,对争取时间抢救患者起到重要作用。

  5.血气分析:混合性酸碱平衡失调。

鉴别

  诊断

  根据有高温环境暴露史、过多出汗而缺乏液体的补充,临床症状和实验室检查可以作出诊断,也应注意除外其他器质性疾病。

  鉴别诊断

  一、老年性肺炎常与中暑并存:其临床表现是多种多样的,甚至缺乏呼吸遭症状,如咳嗽、咯痰等,更缺乏典型的肺炎体征。发热,体温多在39℃以下,个别可无发热面仅表现为多汗。周围血象,白细胞正常或升高,分类以中性增多为明显。易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调, 休克,心律失常及呼吸衰竭,心力衰竭。

  二、脑出血常与中暑并存:本病起病急骤,表现有头痛、呕吐、进行性言语不清和昏迷,鼾声大作,小便失禁,可有抽搐。丘脑出血累及丘脑下部、桥脑出血者表现为高热、昏迷,头颅CT可明确诊断。

  三、血糖升高:老年人糖耐量减低,50岁以上糖尿病发病率明显升高,50岁以上发病率高达40%左右,且患者缺乏自觉症状,尿糖常为阴性。中暑会使病情加重,使隐性糖尿病者发病,重症中暑的应激状态亦可使血糖升高,但一般不超过15~20mmol/L。

  四、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷 本病的诱发因素中以感染占首位,发热即成为主要症状之一,感染以肺部感染为多见。中暑亦是诱发因素之一。常以昏迷、失水、休克而就诊。非酮症高渗性昏迷多数见于老年人,半数无糖尿病史。实验室检查能明确诊断。

  五、迟发性脾破裂:周国脸色苍白,面容痛苦,并非一般中暑、低血糖症状,脏内有混合性团块、血肿,腹腔内大量积血。

  六、与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢、疟疾。

  七、热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别。

  八、热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。

并发症

  4、急性肾功能衰竭重症中暑的肾脏损害,病理改变为肾脏充血伴有囊下,肾盂,肾间质的出血。临床表现尿量少,尿常规中有蛋白,透明管型和颗粒性管型,脓细胞和红细胞。休克及水,电解质和酸碱失衡休克对重症中暑患者预后的影响极大,尤其是老年患者。中暑患者休克的发生与脑水肿,心力衰竭,呼吸衰竭,感染及低血容量等多方面因素相关。相反,休克亦加重各脏器功能的损伤及衰竭。

 (二)高温环境对人体各系统的影晌

  中暑损伤主要是由于体温过高(>42°C)对细胞产生直接损伤作用,引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断,导致多器官功能障碍或衰竭。

  1. 中枢神经系统 高热能引起大脑和脊髓细胞快速死亡,继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷。小脑Purkinje细胞对高热反应极为敏感,常发生构音障碍、共济失调和辨距不良。

  2. 心血管系统 热射病患者常表现高动力循环状态,外周血管阻力降低,心动过速(>180次/分)及心脏指数、中心静脉压(CVP)升高。持续高温引起心肌缺血、坏死,促发心律失常,加重心力衰竭,继而心排血量下降和皮肤血流减少,影响散热,形成恶性循环。

  3. 呼吸系统 高热时,呼吸频率增快和通气量增加,持续不缓解会引起呼吸性碱中毒。热射病时可致肺血管内皮损伤发生ARDS。

  4. 水和电解质代谢 热适应后第二周,因出汗、排尿丟失及补充不足,体内总钾量减少20%(500mEq)以上。大量出汗常导致水和钠丢失,引起脱水和电解质平衡失常。

  5. 肾脏由于严重脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解等,可发生急性肾衰竭。

  6. 消化系统 中暑时的直接热损伤和胃肠道血液灌注减少可引起缺血性溃疡,容易发生消化道大出血。热射病患者,发病2 ~3天后几乎都有不同程度的肝坏死和胆汁淤积。

  7. 血液系统 严重中暑患者,发病后2 ~3天可出现不同程度的DIC。 Dic又可进一步促使重要器官(心、肝、肾)功能障碍或衰竭。

  8. 肌肉 劳力性热射病患者,由于肌肉局部温度增加、缺氧和代谢性酸中毒,常发生严重肌损伤,引起横纹肌溶解和血清肌酸激酶升高。

预防

  在高温闷热的天气中要注意预防“热射病”,尤其是高温下户外长时间工作的人群。可采用一些简易方法轻松避暑。

  1.在室内保持自然通风,外出带上淡绿茶水或淡盐水。盐水调制法:1公升水,放入盐1/2茶匙水调和,每15分钟喝半杯,一天喝3-4次。

  2.外出坐车时,冰袋冷敷降温。可到医院购买医用冰袋,或者自制冰袋:准备一些湿的绒布把冰块包裹起来,再用一个干净塑料袋套上放入冰箱。出门擦擦脸和胳膊,会感到凉快。

  3.回家多用温水洗澡,如果感觉身体发热发烫,可用一些藿香正气水、风油精等药品擦拭,蒸发吸热。

  4.凉水冲手腕,每隔几个小时把手腕放在自来水龙头下冲5秒,可以降低血液温度。

  炎热季节我们不提倡户外过多的活动,尽量在家里,在家里也不希望开很大的空调,特别强调要有一个规律的饮食。我们建议用一些含有淡盐的水来喝。冲茶也行,茶里也放点盐。专家建议,市民一定要多喝水、减少户外活动、保持饮食规律、不要长时间使用空调,注意室内的通风。

  5.躲避烈日

  夏日出门记得要备好防晒用具,最好不要在10点至16点时在烈日下行走,因为这个时间段的阳光最强烈,发生中暑的可能性是平时的10倍!如果此时必须外出,一定要做好防护工作,如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜,有条件的最好涂抹防晒霜;准备充足的水和饮料。此外,在炎热的夏季,防暑降温药品,如十滴水、龙虎人丹、风油精等一定要备在身边,以防应急之用。外出时的衣服尽量选用棉、麻、丝类的织物,应少穿化纤品类服装,以免大量出汗时不能及时散热,引起中暑。

  老年人、孕妇、有慢性疾病的人,特别是有心血管疾病的人,在高温季节要尽可能地减少外出活动。

  6.口渴了才喝水

  不要等口渴了才喝水,因为口渴已表示身体已经缺水了。最理想的是根据气温的高低,每天喝1.5至2升水。出汗较多时可适当补充一些盐水,弥补人体因出汗而失去的盐分。另外,夏季人体容易缺钾,使人感到倦怠疲乏,含钾茶水是极好的消暑饮品。

  7.充足睡眠

  夏天日长夜短,气温高,人体新陈代谢旺盛,消耗也大,容易感到疲劳。充足的睡眠,可使大脑和身体各系统都得到放松,既利于工作和学习,也是预防中暑的措施。最佳就寝时间是22时至23时,最佳起床时间是5时30分至6时30分。睡眠时注意不要躺在空调的出风口和电风扇下,以免患上空调病和热伤风。

  8.情绪中暑

  相关数据表明,在正常人群中,约有16%的人在夏天会发生“情绪中暑”。

  夏天持续的高温天气,使人变得心烦气躁、情绪低落、食欲不振、思维紊乱、行为异常等。“情绪中暑”的表现有:特别粗心,如打翻热水瓶等引起烫伤意外;上班提不起精神,容易激动或情绪低落,不能静心思考;肝火也随着气温往上蹿,常因一件微不足道的小事酿成祸端……

  医师提醒,“情绪中暑”可能衍生灼伤、心律失常、血压升高等意外。因此,在炎炎夏天,市民除了要做好防高温中暑的准备,还要注意调节心理和保持良好的精神状态。日常生活应劳逸结合,清淡饮食,多饮水以调节体温,多吃清火的瓜果蔬菜等,给心情也降降温。

治疗

  中暑治疗原则

  1.立即移至阴凉处或空调室中,并给予物理降温。

  2.重量症者迅速降温,头部戴冰帽、颈两侧、腋下腹股沟大动脉附近放冰袋,静脉注射复方氯丙秦。

  3.纠正水、电解质平衡。

  4.防治合并症控制感染。

  中暑用药原则

  1.物理降温、氯丙秦和其他辅助药为主。

  2.有心力衰竭病例应快速洋地黄化。

  3.脑水肿病例除降温外,静滴20%甘露醇、速尿和糖皮质激素。

  4.肾脏损害病例应用速尿无效者,应及早进行腹透或血液透析。

  5.选用预防及控制感染的抗生素,并发弥漫性血管内凝血时给予相应诊治。

  虽然中暑类型和病因不同,但治疗基本相同。

  1,降温治疗:降温速度决定患者预后。通常应在1小时内使直肠温度降至37.8~38.9℃。

  (1)体外降温:将患者转移到通风良好的低温环境,脱去衣服,进行皮肤肌肉按摩,促进散热。对无循环虚脱的中暑患者,可用冰水擦浴或将躯体浸入27~30℃水中传导散热降温。对循环虚脱者可采用蒸发散热降温,如用15℃冷水反复擦湿皮肤或同时应用电风扇、空气调节器。有条件者可将患者放置在特殊的蒸发降温房间。

  (2)体内降温:体外降温无效者,用冰盐水进行胃或直肠灌洗,也可用20℃或9℃无菌生理盐水进行血液透析或腹膜透析,或将自体血液体外冷却后回输体内降温。

  (3)药物降温:药物降温无效。患者出现寒战时可应用氯丙嗪25~50mg加入500ml溶液中静脉输注1~2小时,用药过程中应进行血压监测。

  2,并发症治疗

  (1)昏迷:应进行气管内插管,防止胃液吸入,保持呼吸道通畅。脑水肿和颅内压增高者常规静脉输注甘露醇1~2g/kg,15~20分钟输毕。有癫痫发作者,可静脉输注地西泮。

  (2)心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒,应予对症治疗。心力衰竭合并肾衰竭有高钾血症时,应避免应用洋地黄。

  (3)低血压:应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量,提高血压。必要时也可静脉滴注异丙肾上腺素提高血压。勿用血管收缩剂,以防影响皮肤散热。

  (4)肝衰竭合并肾衰竭:为保护肾灌注,可静脉输注甘露醇。发生急性肾衰竭时,可行血液透析或腹膜透析治疗。肝衰竭者可行肝移植。应用H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防上消化道出血。

  (5)弥散性血管内凝血。

  3,监测

  (1)降温期间应连续监测体温。

  (2)放置Foley导尿管,监测尿量,应保持尿量>30ml/h。

  (3)中暑高热患者,动脉血气分析结果应予校正。

  (4)严密监测凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原。

  中暑中医治疗方法

  1 刺血疗法

  取穴部位:大椎、曲池、十宣、曲泽、委中、金津、玉液。

  操作方法:常规消毒后,以三棱针点刺放血,或大椎加拔罐。对轻症中暑,刺血后挤出数滴血,片刻诸症即可消失。重症中暑者每天可挤出紫黑血液0.5--1毫升,并给予清凉饮料,针后约10分钟患者神志即可转清,继而热 退汗出,诸症消失。

  2 穴位按摩疗法

  轻症中暑,可取大椎、曲池、合谷、足三里、内关五穴,以单手拇指或双手拇指顺该穴经络走向,由轻至重在该穴位上掐压和点按穴位,反复进行3--5分钟,以局部产生酸、麻、痛、胀感为度。

  重症中暑,除上述穴位按摩外,另增加人中、十宣、委中、阳陵泉、少冲五穴,以点掐、按压为主,每穴点掐、按压3--5分钟。经上述治疗后,若条件许可,给予清凉含盐饮料,或以银毫针针刺以上穴位,有增强疗效的作用。

  3 擦药疗法

  用风油精把手涂湿或取食盐一把,揉擦两手腕、双足心、两胁、前后心等八处,擦出许多红点,患者即觉轻松而愈,适用于先兆中暑或轻度中暑。

  

饮食

  1、补充维生素在夏天人体维生素需要量比普通标准要高一倍或一倍以上,因此,可多吃些新鲜蔬菜和水果。

  2、补充蛋白质夏季人体营养消耗大,代谢机能旺盛,所以,要常吃些富含优质蛋白质,又易于消化的食品。

  3、多喝汤。当人出汗比较多,体液损耗比较大的时候,多喝汤既能及时补充水分,又有利于消化吸收。简单易学的“防暑汤”如山楂汤、绿豆酸梅汤、金银花汤、西瓜翠衣汤等。

  4、多饮茶。研究人员对炎热天喝温茶水和喝饮料的两组人员的测定表明,温茶能降低皮肤温度1-2度,而冷饮只能使口腔周围变冷。喝茶者感觉清凉舒适,渴感全消,而喝冷饮者,周身不畅,渴感未消。高温作业者,如能在温茶中适当加点盐,以弥补出汗过多而丢失的盐分,对预防中暑更有裨益。

  5、多吃粥。在炎热的夏季,人的肠胃因受暑热刺激,功能会相对减弱,容易发生头重倦怠、食欲不振等不适,重者还会中暑。因此,夏季喝消暑保健粥则是饮食调理措施之一,如绿豆粥、金银花粥、薄荷粥、莲子粥、荷叶粥、莲藕粥等。

  6、多吃青菜。天热湿气重,人们一般都喜欢吃清淡味鲜而不油腻的食物,而青菜既有这种特点,又含有丰富的维生素和矿物元素。所以,应尽量多吃青菜,如各种豆类、瓜类、小白菜、香菜等。既可以凉拌生吃,也可放少许瘦肉丝炒熟吃。

  7、多吃瓜果。瓜果汁多味甜,不仅生津止渴,也能清热解暑。西瓜味甜多汁性凉,是清暑解渴的瓜类之首。另外,香瓜、黄瓜洗净之后生食,或榨汁之后饮用,都有很好的清热解暑作用。猕猴桃含有大量维生素c,有非常好的清热解暑作用,是高温和野外作业人员经常选用的果品和饮料。

  忌大量饮水。中暑的人应该采取少量、多次饮水的方法,每次以不超过300毫升为宜。切忌狂饮不止。因为,大量饮水不但会冲淡胃液,进而影响消化功能,还会引起反射排汗亢进。结果会造成体内的水分和盐分大量流失,严重者可以促使热痉挛的发生。

  忌大量食用生冷瓜果。中暑的人大多属于脾胃虚弱,如果大量吃进生冷瓜果、寒性食物,会损伤脾胃阳气,使脾胃运动无力,寒湿内滞,严重者则会出现腹泻、腹痛等症状。

  忌吃大量油腻食物。中暑后应该少吃油腻食物,以适应夏季胃肠的消化功能。如果吃了大量的油腻食物会加重胃肠的负担,使大量血液滞留于胃肠道,输送到大脑的血液相对减少,人体就会感到疲惫加重,更容易引起消化不良。

  忌单纯进补。人们中暑后,暑气未消,虽有虚症,却不能单纯进补。如果认为身体虚弱急需进补就大错特错了。因为进补过早的话,则会使暑热不易消退,或者是本来已经逐渐消退的暑热会再卷土重来,那时就更得不偿失了。

  中暑食疗

  下面提供几种常见的食物,对预防中暑有一定作用。

  饮西瓜汁:将西瓜瓤500克,去籽,放入榨汁机中打成汁状,加入500毫升凉开水及适量白糖和少许盐,在冰箱中略冷却后饮用。本品具有清热消暑、生津止渴的作用。

  西瓜翠衣饮:西瓜鲜外皮(称西瓜翠衣)200克,洗净切碎,加水适量煎煮15分钟,待凉后去渣取汁,加白糖适量,代茶饮。本品具有清暑热、利小便的作用。

  酸梅汤:乌梅50克,桂花5克,水1000~1500毫升。将乌梅浸泡半小时,煎煮15分钟后放入桂花,再煮沸1~3分钟后过滤取汁,加入白糖适量和食盐少许,待冷后代茶饮。本品有清暑开胃、生津止渴的作用。

  绿豆汤:绿豆100克,大米20克(加入少量大米,能够去除绿豆的苦涩味),水3000毫升。将绿豆、大米及水放入高压锅中煮沸20分钟,待凉后饮用。本品有消暑热、止烦渴的作用。(用绿豆100克,大米200克,煮为绿豆粥,有健脾消暑止渴的作用。

  双花茶:金银花(又名双花)10克,绿茶3~5克,开水浸泡,代茶饮。有清热解毒、消暑止渴的作用,可防治痢疾、痱毒等。

  菊花茶:白菊花10克,开水浸泡,加冰糖适量,代茶饮,有清热明目、消暑止渴的作用,特别适合于高血压患者在夏季饮用。

  薄荷凉茶:鲜薄荷叶10克,绿茶3~5克,开水浸泡,加白糖适量,待凉后饮用,有清凉止渴、祛风利咽的作用,适用于夏季外感风热较轻者。

  荷叶凉茶:鲜荷叶20克,开水浸泡,加冰糖少许,凉后饮用,有消暑止渴、降脂减肥的作用,适合于肥胖者夏季饮用。

  此外,在日常生活的饮食中,多吃些西瓜、黄瓜、西红柿及桃杏等蔬菜水果也有预防中暑的作用。

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