(一)发病原因

　　痔的病因尚未完全清楚，可以由多种因素引起，目前有下列学说：

　　1.静脉曲张学说 本学说最初由Hippocrates提出，他注意到痔组织内充满扩张的静脉，因而认为痔是直肠肛管黏膜下静脉曲张所致，这一学说由于提出得最早，一直处于正统的和重要的地位，支持这一学说的理论基础是便秘和排便时用力屏气，常出现痔与血便，长期以来一直被公认为是形成痔的重要原因，因为干硬的粪便和用力屏气可引起痔静脉回流受阻而发生扩张，近来有许多学者研究证明，从初生婴儿到健康成人，痔静脉的扩张现象都是恒定存在的，属于正常的组织结构，因此本学说尚不能解释痔的本质。

　　2.肛垫压力增高 肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象，肛垫由3部分组成：

　　①静脉，或称静脉窦;

　　②结缔组织;

　　③Treitz肌(图1)，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用，正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。

　　肛垫压力测定显示内痔患者的基础压明显高于对照组，其基础压增高与血管垫压力增高有关，其中括约肌活动增加可引起肛管压力增高和内痔的形成，Sun(1990)提出内痔患者肛管内阻力的增加和痔本身的充血有关，而不一定伴有肛管肌肉张力的增加，这一观点证明采用注射，套扎，电凝或手术切除以缩小血管块的治疗方法的正确性，而内括约肌切开或强力扩肛以减弱括约肌张力的方法值得探讨，因为肛垫内压力升高时正是用力作排便动作，其时括约肌呈放松而不是收缩状态。

　　3.肛垫下移 Cass和Adams指出(1950)，痔是由于肛管支持组织变性引起部分黏膜及黏膜下组织下移的结果，首次提出黏膜滑动学说，之后Parks和Thomson对此作了进一步发展，提出肛管黏膜下“垫子学说”，肛垫(anal cushion)是由扩张的静脉，平滑肌以及胶原纤维和弹性结缔组织组成，它能使肛管黏膜适应肠腔大小的变化，并对协助关闭肛门和维持肛门的自制起着重要作用，结缔组织退行性改变，排便时用力过度均可使肛垫下移并引起痔的症状，肛垫一旦下垂必然导致痔静脉回流阻碍，痔块充血水肿，肛垫充血的程度除受肛管压力如便秘，妊娠等因素的影响外，还与激素，生化因素及情绪有关。

　　4.血管增生学说 肛管黏膜下组织很厚，Bourgery将其比作“勃起组织网”(erectile web)，Henrich(1980)则将其称为直肠海绵体，系由大量血管，平滑肌，弹力纤维和结缔组织组成，它像一个环状气垫一样，在括约肌收缩时协助关闭肛门，当其中的血管增生扩张而致异常肥大时，即可形成痔，但从组织形态学来看，血管增生学说尚缺乏足够的证据。

　　5.肛门狭窄 肛管狭窄学说是由Brnes，Mile，Slack等提出的，他们认为括约肌不能充分松弛，通过增加腹压促使排便，这样可使痔静脉充血进而发生内痔，并增加对肛垫的剪切力使其下移，采用扩肛疗法的理论基础就是肛门狭窄学说，尽管在临床上取得一定的疗效，但本学说并不能解释痔发生的所有问题。

　　6.血管病变 已知静脉扩张和静脉血回流受阻是形成痔的原因，因此各种使静脉内压增高的因素如腹内压增高，直立位或血管壁受损伤的因素均与痔的发生有一定关系。

以上学说均不能完全解释痔的发生，因此痔的发生可能是多种因素的综合作用结果，也可能是痔在发生学上存在多源性。

　　(二)发病机制

　　1.病理 痔是突向直肠下端及肛管表面的有黏膜覆盖的曲张静脉团块，突出部分又称痔块，其表面呈暗红或紫红色，由海绵状组织与肛管括约肌紧密相连，其内部为弯曲的小动脉和曲张壁薄的静脉丛，扩张的静脉内常有血栓形成，有时可发现动静脉瘘，局部见急慢性炎症，内痔表面为柱状上皮，外痔表面为鳞状上皮。

　　2.分类 通常以齿状线为界，将痔分为3类。

　　(1)内痔：位于齿状线上方，表面为黏膜覆盖，由痔内静脉丛扩张而成，常见于直肠下端的左侧，右前和右后3处，初起内痔突向肠腔，日久可逐渐突出肛门外，表现为便血和脱垂，根据内痔的临床表现，又可将其分为非脱性内痔，内痔外脱和嵌顿痔，如内痔呈环状脱出也称为环痔。

　　(2)外痔：位于齿状线下方，表面由皮肤覆盖，由痔外静脉丛形成，又可分血栓性外痔，结缔组织外痔(皮垂)，静脉曲张性外痔和炎性外痔。

　　(3)混合痔：在齿状线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉相成，有内痔和外痔2种特性。

　　常见症状：便血、便秘、肛周疼痛、肛门肿胀

　　1.内痔 根据内痔发生部位，分原发性内痔(母痔)及继发性内痔(子痔)，这与血管分支有关，直肠上动脉主要终末支分布在右前，右后及左侧正中的直肠柱内，该3处并行的直肠上静脉比较屈曲，称内痔静脉丛，如右前，右后及左正中3处内痔静脉丛扩张，迂曲和充血，即成为原发性内痔，继发性内痔可有1～4个，常与右后及左正中母痔相连(因该处静脉又再分支)，而右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，无子痔并发，但母痔及子痔的位置也有变异，有的孤立，有的数个连在一起，若母痔及子痔都脱出肛门外，呈梅花状者，称环状痔，若内痔脱垂水肿不能回纳，称嵌顿性内痔，若有血循环障碍，称绞窄性内痔。

　　(1)症状与体征：

　　①便血：无痛性，间歇性，便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状，便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血，轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止，这对诊断有重要意义，便秘，粪便干硬，饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因，若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。

　　②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外，轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动，有少数病人诉述脱垂是首发症状。

　　③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染，坏死时，则有不同程度的疼痛。

　　④瘙痒：晚期内痔，痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。

　　(2)临床分期或分度：根据内痔病变程度，国内外对内痔的分期不完全统一，具代表性的有以下几种。

　　①Miles(1919)3度分类法：

　　Ⅰ度：又称早期内痔，排便时出血，无脱出，无疼痛。

　　Ⅱ度：又称中间期内痔，排便时内痔脱出，可以自然还纳。

　　Ⅲ度：又称晚期内痔，内痔易脱出肛门外，需用手还纳。

　　②Goligher(1961)4期分类法：

　　第1期：排便时出血，但不脱出，病人多无明显自觉症状，仅于排粪时出现带血，滴血或喷血现象，出血较多，痔块不脱出肛门外，肛门镜检查，在齿状线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。

　　第2期：排便时内痔脱出，可以自然还纳，病人排粪时间歇性带血，滴血或喷血，出血量中等，排粪时痔块脱出肛门外，排粪后自行还纳。

　　第3期：内痔脱出肛门外，需用手还纳，病人排粪时内痔脱出，或在劳累后，步行过久，咳嗽时亦脱出，内痔脱出后不能自行还纳，必需用手托入，或卧床休息后方可还纳，出血量较少。

　　第4期：合并外痔，不能完全还纳，痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出，由于肛垫多已纤维化，较少出血，痔发展到后3期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内，外静脉丛，其表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖，因此，混合痔是痔不断加重的后果。

　　③字井丰(1974)5度分类法：

　　Ⅰ度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。

　　Ⅱ度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出(初期内痔)。

　　Ⅲ度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳(中期内痔)。

　　Ⅳ度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法(后期内痔)。

　　Ⅴ度：内痔发展成混合痔，内痔脱出，不能完全还纳(末期内痔)。

　　④中国(1975) 3期分类法：我国内痔分类法为3期法，系1975年全国肛肠会议(衡水会议)所制定。

　　第1期：排便时带血，无脱垂，齿状线上黏膜呈结节状隆起。

　　第2期：排便时带血，滴血或射血，内痔脱出，可以自行还纳。

　　第3期：排便时或咳嗽，劳累，负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。

　　　2.外痔 外痔以血栓性及结缔组织性多见。

　　(1)血栓性外痔：是外痔最常见一种，常因便秘，排粪，咳嗽，用力过猛或持续剧烈运动后，肛缝静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，但也可以是无原因的自发性破裂，血块大小可自几毫米至几厘米，主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，引起剧痛，行走不便，坐立不安，疼痛在发病后48h最剧烈，数日后疼痛减轻，肿块变软，逐渐消散，检查：早期在肛缘皮肤表面可见一暗紫色圆形硬结，界线清楚，较硬，压痛明显，血块可破溃自行排出，伤口自愈或形成脓肿和肛瘘。

　　(2)结缔组织外痔：简称皮垂，大小形状不等，可以单个或多发，常是血栓性外痔或肛门手术的后遗症，多无明显症状，偶有瘙痒，小坠及异物感，如有炎症则感疼痛。

　　(3)静脉曲张性外痔：为肛门皮下静脉曲张形成的软性肿块，一般为肛门部肿胀不适，发展缓慢，如有并发症，可出现疼痛，出血，检查见肛门处有肿块，质软，皮下有曲张的静脉。

　　(4)炎性外痔：为肛门部皮褶发生炎症，水肿，本病表现为局部红肿，疼痛，检查时有触痛，局部充血水肿，并有少量分泌物。

　　检查项目：直肠指检、直肠镜检查

　　1.直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节，血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬，可活动，有压痛，此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。

　　2.肛门镜检查 先观察直肠黏膜有无充血，水肿，溃疡，肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位，大小，数目和形态，原发内痔一般有右前，右后与左中，继发内痔的位置常有变异，以往认为原发性内痔好发于右前，右后，左中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前，右后和左中部有关，现代研究认为主要是肛垫呈“Y”字型裂沟分为3块，位于右前，右后和左外的原因。

　　3.吸引器检查对中，晚期有痔脱出史者，可用吸引器将痔体吸引于肛门外观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察。

　　根据内痔的典型症状和肛门检查，诊断一般无困难，但需与下列疾病鉴别。

　　1.直肠癌 临床上常将下段直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是仅凭便血即行诊断，未进行直肠指诊及肛门镜检查，直肠癌的便血多伴黏液，呈暗红色，而痔的便血为鲜红色;直肠指诊可扪到高低不平肿物，表面有溃疡，肠腔常狭窄，指套上常染暗红色血迹，特别需要注意的是内痔或环状痔可与直肠癌同时并存，切不可只满足于痔的诊断而延误了直肠癌的诊治。

　　2.直肠息肉 低位带蒂的直肠息肉，若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂，但息肉多见于儿童，为圆形，实质性，有蒂，可活动肿物，在直肠指诊或肛门镜检查下易鉴别。

　　3.肛管直肠脱垂 有时误诊为环状痔，但直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，直肠指诊时括约肌松弛;环状痔的黏膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。

　　4.肛乳头肥大 位于齿状线上，常呈锥形或有蒂，质较硬，被以肛管上皮，灰白色，不常出血。

　　5.肛裂 虽有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有纵形裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时，两者不难鉴别。

　　6.下消化道出血 易误诊为痔出血，痔出血特点是随粪便滴血或射血，血色鲜红，与粪便不混合;肠道炎性出血则多为脓血或黏液血便，与粪便混合，确诊需行乙状结肠镜检，粪便致病菌培养，钡剂灌肠双重造影等。

　　1.贫血 内痔出血可引起失血性盆血，病人头昏，倦怠无力，精力不佳，食欲差，大便干燥等是贫血的常见症状，血红蛋白常有明显降低。

　　2.血栓性静脉炎 痔静脉丛扩张和回流受阻时可形成血栓，病人感觉局部疼痛较甚，排便，行走，坐下等动作时疼痛加重。

　　1.合理的饮食 保持生活规律，调理好饮食是预防痔的重要措施，在日常饮食中应保持一定数量的“食物纤维”食品和节制刺激性强的食品，食物纤维主要成分为纤维素，半纤维素，果胶和木质素等，这些物质在通过肠道时，不受消化作用的影响，在吸收大量水分后，容易很快排出成形大便，这就缩短了大便在肠道停留的时间，因而发挥了保护肠道功能的作用，目前市售的燕麦片及“黑面包”，每次饭前服用10～15g，对预防痔及肠癌是有作用的，蔬菜，水果和豆类，也含有一定量的纤维，但一部分可在肠道被消化和吸收，不能发挥食物纤维那样显著的保护作用，因此不能代替食物纤维，适当节制辛辣刺激食物或调味品，如酒，辣椒，芥茉，咖哩等，因大量摄入这些食物后能抑制肠蠕动，导致大便干燥，并且直接刺激肠管，使之处于收缩状态，常能诱发痔脱出，栓塞和嵌塞，酒和含酒饮料能迅速直接地影响肛管括约肌的张力和血运，也是诱发痔脱垂，栓塞和嵌顿的常见原因，在饮食中应适当节制，特别是有痔脱垂者更应注意。

　　2.良好排便习惯的建立 这是预防痔的发生和发展的主要措施，最好在每天清晨起床后或早餐后，利用“起立反射”及“胃结肠反射”引起排便，则排便容易，此外，排便时不要看书，久蹲，同时要尽力缩短排便时间，特别是时间不能过长。

　　3.提肛运动 痔实质是痔静脉瘀结的结果，改善肛门局部血液循环，对于预防和治疗本病大有益，每天有意识收提肛门1～2次每次约5min，有利于预防痔的发生。

　　4.适当的体育锻炼 注意加强身体锻炼，特别是从事久坐，久立工作者应较多地参加一些体育活动，如工间操，太极拳和气功等，这可抵消体位的不利因素，对预防痔的发生和发展是有积极意义的。

　　5.注意肛门部清洁 每次大便后最好用温水清洗，切勿用硬纸擦拭，防止外伤，养成每次便后清洗的习惯，对预防痔的发生及发展是有意义的。