先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome，CNS)指生后3个月内发病的肾病综合征。它具有儿童型肾病综合征一样的临床表现，即出生时或出生后3个月内出现大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症及低蛋白血症等。但其病因、病理变化、预后等与年长儿或成人者不同。

　　根据病因分类，通常分为两大类：

　　1.原发性 包括芬兰型先天性肾病综合征，弥漫性系膜硬化，微小病变，局灶节段性硬化，

　　2.继发性 可继发于感染(先天梅毒，先天性毒浆原虫病，先天性巨细胞包涵体病，风疹，肝炎，疟疾，艾滋病等)，汞中毒，婴儿系统性红斑狼疮，溶血尿毒综合征，甲髌综合征，Drash综合征，肾静脉血栓形成等。

　　常见症状：眼距宽阔、鼻梁低、蛋白尿、水肿、腹胀、腹痛、贫血、胸痛、腰部钝痛、腹水、尿色酱红或呈酱油色、低蛋白血症

　　1.家族史和生产史 很大一部分CNS的患儿有阳性家族史。多数患儿为35～38周早产、体重偏低，常为臀位，常有宫内窒息史、Apgar评分偏低，羊水中有胎粪。本征特征是大胎盘，正常儿胎盘不超过胎儿体重的25%，而Huttenen的报告中胎盘占体重0.42，而正常对照为0.18。母亲妊期常合并妊娠中毒症。羊水 AFP水平增高是患儿的特征性改变，由于在宫内排蛋白尿，在妊娠16～22周时，羊水的AFP水平增高。

　　2.临床特点

　　(1)特殊外貌：出生后常见特殊的外貌, 如鼻梁低、眼距宽、低位耳、颅缝宽、前囟和后囟宽大，还常见髋、膝、肘部呈屈曲畸形。其后常见腹胀、腹水、脐疝。

　　(2)水肿：半数于生后1～2周内即见水肿。也可迟至数月后始为家长发现。

　　(3)蛋白尿：患儿蛋白尿明显且持续，最初为高度选择性蛋白尿，疾病后期则选择性下降，患儿并有明显的低白蛋白血症和高脂血症。

　　(4)生长发育落后：由于蛋白质营养不良，患儿常有生长发育落后，也有伴发胃食管反流和幽门狭窄的报告。

　　3.继发改变 由于持续的肾病状态，又常导致其他的病理生理变化。如：

　　(1)免疫力低下：由于尿中丢失Ig和补体系统的B因子、D因子致免疫力低下，发生多种继发感染(如肺炎、败血症、腹膜炎、脑膜炎、尿路感染等);感染是导致本征死亡的主要原因。

　　(2)发生血栓、栓塞：患儿常呈高凝状态，甚至发生血栓、栓塞合并症，Mahan等的病例中10%有此类合并症。可见于多处血管如外周动脉、矢状窦、肾、肺和其他静脉。

　　(3)其他：由于尿中丢失T4和甲状腺结合蛋白而甲状腺功能低下;丢失转铁蛋白而致缺铁性贫血;丢失维生素D结合蛋白而维生素D不足。

　　(4)肾功能减退：随年龄增长，肾功能逐渐缓慢减退，生后第2年GFR常<50ml/(min·1.73m2)，并有相应的慢性肾功能减退的血生化改变，多数病儿3岁时已需透析或移植。

　　检查项目：羊水甲胎蛋白测定（AFP）、尿蛋白定量、尿隐血（BLD）、肾脏切片、蛋白电泳、尿纤维蛋白降解产物

　　1.羊水AFP水平增高 是CNS患儿的特征性改变，由于在宫内排蛋白尿，在妊娠16～22周时，羊水的AFP水平增高;先天性神经管发育不全，也可出现羊水AFP水平增高，但其胆碱酯酶水平常同时增高可资鉴别。

　　2.尿的改变 常表现为大量蛋白尿及镜下血尿。

　　3.低蛋白血症 CNS患儿血白蛋白水平很低，通常少于10g/L。

　　4.肾功能不全 肾功能常在正常范围。

　　5. 其他 继发性CNS同时有原发疾病的实验室检查特点，如先天性梅毒，VDRL试验阳性,弓形虫、风疹、巨细胞、肝炎病毒感染，其抗体滴度升高等。汞中毒、弓形虫、风疹、巨细胞、肝炎病毒感染等，常呈现免疫复合物肾炎的病理改变特征;此外，在巨细胞感染的病人，内皮细胞中可见巨细胞包涵体存在。

　　6. 光镜 在疾病的早期阶段，肾小球可能正常，也可能呈现局灶节段性硬化，系膜细胞及系膜基质增生;肾小管呈现囊性扩张。在疾病的晚期阶段，肾小球毛细血管襻塌陷，呈现弥漫性硬化;肾小管广泛扩张、萎缩;间质炎症细胞浸润及纤维化。在DMS的早期阶段仅有足突细胞的肥大、足突的融合，系膜基质的增殖;晚期阶段，大多数肾小球呈皱缩硬化的毛细血管襻沿着空泡变性的上皮细胞排列，小管萎缩、炎症细胞浸润、间质纤维化。先天性梅毒感染光镜常表现为膜性或增生性肾小球肾炎，偶尔也伴有新月体的形成，间质广泛的炎症细胞浸润。

　　7.免疫荧光 早期正常;晚期在系膜区可有少量的IgM和C3沉积。先天性梅毒感染免疫荧光可发现在系膜沉积区域有梅毒螺旋体抗原存在。

　　8.其他 应常规做影像学检查，如B超检查、X线检查等。

　　鉴别中应首先除外已知病因致成的继发性者，因原发病的治疗(如继发于梅毒的抗梅治疗)可望肾病缓解。结合引起继发性者的原发病本身其他临床和化验表现，多可明确诊断。小婴儿有不能解释的肾病综合征伴外生殖器异常，则应考虑到Drash综合征。此征Drash 1970年报告，表现为肾胚胎瘤(Wilm瘤)、男性假两性畸形及肾脏受累(可表现为肾病综合征);部分病例仅有二联表现。其肾脏病理表现为弥漫性肾小球系膜硬化(diffuse mesangial sclerosis)和肾小管萎缩，其病变于肾皮质表层的肾小球重于近髓质者。能引起原发性先天性肾病综合征者，除芬兰型先天性肾病综合征外尚可由弥漫性系膜硬化引起，此病围生期无异常、胎盘大小正常、起病虽也可早在新生儿期，但多在出生3个月以后。

　　本症较早进入肾功能减退，因尿毒症而死亡。病理上早期为系膜硬化、肾小球毛细血管襻塌陷，并无细胞增生;后期则肾小球硬化和肾小管、间质纤维化。此外偶见由微小病变、局灶节段性硬化病理改变引起者，其对肾上腺皮质激素治疗效应同年长儿。婴儿型肾病综合征(infantile nephrotic syndrome，INS)与CNS的起病均是发生在出生后第一年，但INS起病较CNS晚，常在第1年的后半年起病，尤其很少在出生后3个月内起病。目前认为主要是由于肾小球基底膜的完整性受到破坏，其通透性增加致大量蛋白尿滤出。

　　一、　感染

　　是NS最常见的并发症，也是其死亡的主要原因。常见的感染部位有呼吸道、皮肤、泌尿道及腹部。易于发生感染的原因有：①体液免疫功能低下;②细胞免疫功能异常;③补体成分特别是影响补体旁路激活途径的B因子及D因子下降而影响调理功能;④转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失影响免疫调节及淋巴细胞功能;⑤蛋白质营养不良;⑥水肿致局部循环障碍;⑦应用糖皮质激素及免疫抑制药物。

　　二、　高凝状态及血栓、栓塞性并发症

　　NS时存在高凝状态，原因有：①肝脏合成有关凝血的物质增加;②抗凝血酶 III自尿中丢失;③血浆纤溶酶原活性下降;④高脂血症致血粘稠度增加、血小板聚集加强;⑤感染或血管壁损伤可激活内源性凝血系统;⑥长期大量糖皮质激素的应用加重高凝;⑦过度使用利尿剂加重血液浓缩。

　　NS时主要的血栓并发症为肾静脉血栓形成，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿甚至发生肾衰竭。此外，患儿出现两侧下肢不对称肿胀应考虑下肢深静脉血栓形成;不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞;突发的偏瘫、面瘫等神经系统症状时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者临床症状多不明显。

　　三、营养不良

　　除蛋白质营养不良、生长发育障碍外，尚有甲状腺激素水平低下、维生素D缺乏、钙磷代谢障碍等。

　　四、肾损伤

　　(1)急性肾衰竭

　　可能的原因有：抗生素、利尿剂等引起肾小管坏死或急性间质性肾炎;肾间质严重水肿或肾小管被蛋白尿管型阻塞;在原病理基础上并发大量新月体形成;血容量减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形成。

　　(2)肾小管功能损害

　　NS原有基础病(如局灶节段性肾小球硬化)以及大量重吸收及分解尿蛋白均可引起肾小管损害。临床上常可见肾性糖尿、氨基酸尿，严重者呈范可尼综合征。这类患儿对糖皮质激素治疗反应差、长期预后差。

　　做好遗传学咨询，做好孕期保健，积极防治各种感染性疾病。为降低和扭转新生儿出生缺陷发生率，预防应从孕前贯穿至产前：

　　婚前体检：在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

　　孕期保健：孕妇尽可能避免危害因素;包括远离辐射、农药、噪音、烟雾、酒精、药物、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

　　妊娠13周时胎儿血中甲胎蛋白浓度达到高峰，当胎儿发生蛋白尿时，则AFP随尿蛋白进入羊水中，故产前诊断常借助于羊水中的甲胎蛋白浓度检测。对曾分娩过本病小儿的孕妇于再次妊娠11～18周时，检测羊水的AFP可有助于产前诊断。

　　在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。预防措施参照其他出生缺陷性疾病。近年由于对NpHSI基因序列的研究，已有望做出确切产前诊断。

　　一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

　　FNS对肾上腺皮质激素治疗反应差，常表现为对肾上腺皮质激素抵抗。大多数患儿在起病后1年内死亡，但很少因为肾衰竭，而是多死于严重的感染、营养不良、腹泻、电解质紊乱等。主要是对症和支持治疗。

　　1.减轻水肿 限盐、使用利尿剂。对严重低白蛋白血症，或伴低血容量表现者可输注无盐白蛋白。芬兰有主张自生后4周即静脉输人血白蛋白，维持其血浆蛋白在15g/L以上，则此时一般可无水肿且生长发育接近正常。

　　2.维持营养 给高热量及足够蛋白质的饮食。

　　3.防治感染 感染为主要死亡原因，应注意保护，一旦发生感染应及时积极治疗，通常不预防性投用抗生素。必要时可间断地应用人血丙种球蛋白制剂。

　　4. 防治并发症 治疗继发性甲状腺功能低下，有高凝者给双嘧达莫(潘生丁)、小量阿司匹林。Holmber等报告1985～1989年，17例中有5例发生栓塞合并症，1989年后29例自4周起加用华法林治疗，无一例发生栓塞合并症。一般病儿血压正常，后期血压增高者予以降压药。

　　5.其他 近年有报告应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，也有报告伴用吲哚美辛(消炎痛)，可减轻其蛋白尿者。

　　6.肾移植 惟一彻底治疗是行肾移植，通常于2岁后或体重达7kg时进行。对蛋白尿严重者可先行肾切除术(终止蛋白尿)，靠透析维持生命等待移植。1992年Mattoo等报告行一侧肾切除术，减少尿蛋白排出，而另一肾维持肾功能，认为此法能减少每月人血白蛋白的输注。

　　1、限制钠盐摄入：有水肿表现的患者应低盐饮食，以免加重水肿。一般每天食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，待浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。

　　2、优质蛋白的摄入：通常情况下，肾病综合征患者不同的疾病程度对蛋白质的摄入也有不同的要求。①早期应给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、鱼和肉类等，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。②在出现慢性肾功能损害时(表现为肌酐和尿素氮增高，肌酐清除率下降)，应低蛋白饮食。

　　3、限制脂肪摄入：肾病综合征患者常有高脂血症，而高脂血症可引起动脉硬化及肾小球损伤等，因此应限制动物内脏、肥肉和某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。

　　4、补充微量元素：由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失了与蛋白结合的某些微量元素(如钙、镁、锌、铁等)及维生素，应给予补充富含微量元素及维生素的蔬菜、水果和杂粮等。