开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损，脑组织直接或间接地与外界相通。约占颅脑损伤的17%。平时多因锐器、钝器打击和坠伤与跌伤所造成，战时则多由火器致伤。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小不一而差别悬殊，但大多数均有不同程度的昏迷，创口及伤道内出血、局灶性脑症状以及易并发感染，特别是火器性颅脑损伤，其伤情多较严重、变化快、疗效较差、后遗症多和死亡率高。

　　1.钝器伤

　　常见的致伤物有棍棒、砖、锤、斧背等。该类损伤所造成的头皮挫裂伤创缘不整，颅骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬脑膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤面积较大，可伴有颅内血肿及一定程度的脑对冲伤，常有异物、毛发、泥沙等污染创面，感染发生率高。

　　2.锐器伤

　　常见的致伤物有刀、斧、匕首等。该类损伤所致的头皮损伤创缘整齐，颅骨呈槽形裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及出血，对冲性脑损伤少见。通常锐器伤污染较轻，颅内异物亦少见，感染发生率较低。

　　3.坠伤、跌伤

　　由于快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上所致。常引起头皮裂伤，伴局限性或广泛性颅骨骨折及脑挫裂伤，对冲性脑损伤较多见，颅内出血及感染的机会也较多。

　　常见症状：意识障碍、生命体征改变、颅内压增高、脑膜刺激症状

　　开放性颅脑损伤的伤因暴力大小不一，产生损伤的程度与范围不同，其临床表现差别也较大。

　　1.创面的表现

　　重者可见伤口裂开，颅骨碎裂外露，碎烂的脑组织、脑脊液外溢;轻者局部伤口可以很小，被头发掩盖而不易发现。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创口内的致伤物不能轻易拨出，以免引起出血。

　　2.全身症状

　　早期可出现休克及生命体征改变。休克的原因有：头皮裂伤及颅内大的动脉、静脉破裂失血;开放性颅脑损伤脑组织、脑脊液外漏，颅内压增高不明显，故颅内压增高引起的代偿性全身血压升高的改变减少;复合伤导致的其他脏器出血。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑损伤严重，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤。此外，开放性颅脑损伤可有低热，而伤口或颅内感染可引起高热，脑膜刺激征阳性，可资鉴别。

　　3.脑损害症状

　　开放性颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，但不如闭合性颅脑损伤严重。颅内压增高常不明显，并发颅内血肿、颅内感染、脑挫裂伤、脑水肿严重时，亦可出现明显的颅内压增高。脑重要功能区损害时可出现局灶症状;脑干或下丘脑等重要结构受损时临床表现危重，预后不良。开放性颅脑损伤癫痫发生率较闭合性脑损伤高。

　　检查项目：脑血管造影、B型超声波检查、脑脊液一般性状检查、头颅平片、颅脑CT检查

　　1.X线平片

　　可了解颅骨骨折范围、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况。开放伤应作为常规检查，包括正侧位和凹陷区的切线位照片。

　　2.CT检查

　　可以明确脑损伤的部位和范围，了解有无继发颅内血肿，并能对异物或骨片的位置、分布做出精确的定位。对后期的脑积水、脑脓肿、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。

　　3.腰椎穿刺

　　目的在于了解颅内有无感染及在颅内有感染情况下经鞘内给予抗生素。

　　应与脑震荡等相鉴别，后者可以有一过性的意识障碍，头颅CT以及MRI检查无异常，其次根据临床症状及体征不难鉴别。开放性脑外伤会有明显外伤史，可见伤道出血，部分见脑脊液和脑组织外溢。伤后可以局源性脑症状如偏瘫、失语、局源性癫痫等。部分病人可因颅内血肿或颅内感染而出现颅内压增高表现。头颅X线摄片显示出颅骨骨折、颅内异物(如骨碎片、弹片或子弹等)，头部CT和磁共振检查可显示脑挫裂伤和血肿。

　　1、外伤性颈内动脉海绵窦瘘：典型症状：搏动性突眼;颅内杂音，压迫颈动脉杂音减弱或消失;眼球运动障碍;球结合膜水肿、充血。

　　2、外伤性动脉性鼻出血：颅底骨折伤及颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。

　　3、脑膨出：一般可分早期脑膨出(一周内)和晚期脑膨出(一周以上)。

　　4、脑脓肿：是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。

　　5、外伤性癫痫：多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6月发病率最高。早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。

　　6、颅骨缺损：开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后，可遗留颅骨缺损。临床可有头晕、头痛，有时还引起恶心、呕吐与癫痫。且患者有怕碰伤等不安全感。一般伤口愈合后3个月即可修补，感染过的伤口须延至伤后半年以上。

　　7、颅脑伤后综合征：颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现，统称为颅脑损伤综合征。病人主诉经常有头昏、头痛、恶心、厌食、疲劳、易激动、耳鸣、多汗、心悸、记忆力减退、精神萎糜、失眠、性功能减退、月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。

　　1 心理护理 由于急性、开放性颅脑损伤患者事发突然，出血较多，患者往往处于高度紧张及恐惧之中，我们在采取措施，迅速救治的同时，应注意安慰、体贴患者，向他们说明病情，减轻他们的恐惧，稳定其心理状态和情绪，更好地取得患者的合作。

　　2 保证静脉通路的畅通 转运过程中，根据病情需要，迅速建立有效静脉通路，保持输液通畅，保证用药及维持有效循环血量的需要。对于较为严重的颅脑损伤患者，因其伤后复杂的生理变化和体差异，现在多强调根据患者不同病情，采取不同措施，辨证施治，以代替传统的严格限制入水量和钠盐的液体疗法。其制剂主要有甘露醇、速尿、人血白蛋白等。加强对患者皮肤弹性的观察，准确记录液体出入量，注意输液速度及尿量变化，尽量减少使用对肾脏有损害的药物，同时注意血生化、电解质、血糖等的指标监测。

　　3 密切观察意识、瞳孔的变化 通过患者睁眼、言语和运动的反应，了解意识障碍的程度。GCS评分越低，即意识障碍越明显者，表明脑组织受损越严重。瞳孔的变化常提示颅脑损伤的病情发展状况。严密观察瞳孔的大小、形态、对光反应。在院前急救、转运及进一步检查治疗阶段，注意及时呼叫患者，针刺皮肤，观测患者的意识反应情况。对有瞳孔改变的患者，我们注意多次观察前后对比，及时了解患者病情进展情况，为进一步采取措施，提供了有效、充足的证据。

　　4 血压的动态观察 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并做好记录。尤其是血压，血压下降常提示循环功能不良。低血压患者，要及时检查是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性休克或四肢骨折等引发的创伤性休克，尽早查明原因，早期对症治疗。如患者出现中枢性血压下降伴双侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，是病情发展的濒危阶段 [6]，遵医嘱迅速用药的同时，做好抢救准备工作，尽最大能力挽救患者生命。

　　5 颅内血肿的病情观察 外伤性颅内血肿是颅脑损伤常见的继发性脑损害。若血肿不断增大，未及时发现处理，必将导致颅内压增高，形成脑疝进而危及患者生命。如一侧瞳孔进行性散大，伴有对光反射迟钝或消失，是颅内血肿形成的重要依据;在观察中如出现脉搏缓慢有力(<60次/min)，呼吸深慢，收缩压高而脉压大，则提示颅内血肿存在或继续增大[7]。对疑有颅内血肿者，应每隔5 min观察生命体征的变化，复查CT，做好术前各项准备。本组病例多系交通事故受伤，伤后3 h内即有明显的颅内血肿形成者占相当的比例。笔者认为：着重加强伤后24～48 h内的病情观察，及时发现、尽早对症处理，能有效保障患者的生命安全。

　　6 脑疝的早期观察与识别 脑疝是颅内压增高最严重的并发症，如不及时诊断处理，随时可能出现呼吸、心搏停止。如患者在病程中突然出现意识改变，表情淡漠、嗜睡或躁动、昏睡，进一步发生频繁惊厥、瞳孔出现大小不等、对光反射消失或呼吸节律不整，是脑疝形成的早期标志[8]。本组98例中，出现脑疝者14例，经手术治疗后，完全恢复 11例，2例轻残，1例术后12 h死亡。

　　7 应激性溃疡的预见性观察 丘脑下部、脑干及广泛的脑损伤后，使迷走神经兴奋性增强，胃黏膜血管痉挛，胃液pH值下降，形成应激性、多发性溃疡出血，早期患者多有呃逆或突然呕血现象 [9]。应及时测量胃液pH值，当pH值<2～3时，应高度怀疑应激性溃疡的发生和存在。本组中有21例患者伤后出现应激性溃疡出血，经禁食、留置胃管，应用止血药物等，完全控制出血者19例，2例并发大出血行手术治疗，1例康复，1例术后3天内死亡。工作中，笔者体会到：应注意此类患者早期征象的识别，如频繁呃逆、反复呕血，客观及时地询问并观察大便情况，及时送检，对于判断此类患者，避免出血加重、改善预后都有非常重要的作用。

　　8 供氧及吸痰 颅脑损伤后尤其是重型颅脑损伤后，脑血流的改变，颅内血肿及颅内高压的形成，以及呼吸功能不全、休克等多种因素，易导致脑组织缺血缺氧，其直接后果是加重脑细胞的继发性损害，影响患者的预后。因此，应注意患者面色、肢端血运及缺氧程度判断，给予持续低流量吸氧或间断高流量吸氧，改善机体缺氧状态，减轻脑水肿。吸痰前应充分给氧，每次吸痰时间<15 s，吸痰后注意听诊双肺呼吸音，以判断吸痰效果。

　　9 气管插管患者的护理 抢救中气管插管是急诊科医护人员必须掌握的重要技术。应严格执行及明确气管插管术的适应证及禁忌证。对气管插管者，应注意气囊充气及定时放气，记录插管时间。本组98例患者，现场气管插管5例，回院后急诊人员气管插管8例，其中1例因插管后怀疑球囊破裂，但拔出后经检查无破裂。如一旦确认球囊破裂，在紧急抢救时可加大潮气量，待病情稳定后予以更换。由于插管及时成功，为患者赢得了宝贵的治疗及急救时间，极大地提高了患者的抢救成功率。

　　颅脑损伤患者病情变化快，伤情复杂。轻型的颅脑损伤可因病情变化未能及时发现而导致严重的后果;而较为严重的颅脑损伤，却可能因救治及时、观察护理精心而得到治愈和康复。总之，对于开放性颅脑损伤患者，早期采取急救措施，动态监测意识、瞳孔、血压等的同时，主动采取有效的护理干预措施，对提高整体救治水平，保障此类患者的生命安全及生命质量，是非常重要的。

　　开放性颅脑损伤的治疗原则为对颅脑损伤的创面进行清创处理，变开放伤为闭合伤;再按闭合伤处理原则对脑挫裂伤、脑水肿及感染进行综合治疗。

　　1.清创术

　　应尽量在伤后6h内进行，在使用有效抗生素的情况下，可延长到伤后72h。病人若有休克，应首先加以纠正，小儿、老年人尤其要注意。清创应由浅入深，逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。

　　对于因就诊较晚或早期清创不彻底，创面已有感染迹象的伤后4～6天的开放性颅脑损伤，不宜进行彻底清创，而应清洁创面、改善引流条件，选择敏感抗生素抗感染;待创面分泌物减少、肉芽生长良好，局部细菌培养连续三次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，留置引流2～3天，必要时引流时间可延长。对于感染已严重的7天以上的晚期创面，只能简单扩创，以利引流，待感染控制后进一步处理。

　　2.脑损伤的治疗

　　开放性颅脑损伤经清创转变为闭合性颅脑损伤后，按闭合伤处理原则进行治疗，包括防治脑水肿、抗感染、促进神经功能康复等。

　　开放性脑外伤食疗方

　　(1)胡桃首乌炖猪脑

　　胡桃仁、何首乌各15克，天麻6克，猪脑1副，调味品适量。将天麻切片，首乌布包，猪脑去筋膜备用，锅中放清水，天麻，胡桃，首乌，文火炖沸后，下猪脑，煮至脑熟，去药包，调味服食。可以脏补脏，以形活形，养血补肾，育阴填精，适用于老年人五脏亏虚，髓海不充引起的心悸，失眠，记忆下降，痴呆、健忘等。

　　(2)鱼头炖冬菇汤

　　鲢鱼头1 个，冬菇、肥肉，调味品各适量，人参粉3克。将鱼头切为两半，放入葱、姜、料酒腌2小时把肥肉片，鱼头，冬菇同放盆中，加清水，食盐适量，上笼蒸至30分钟左右，再放入黄瓜丝，葱花，香菜，味精姜末，香油参粉即成。可聪脑明目益智，适用于肾阴不足，髓海不充所致心悸，失眠，步态不稳，视物模糊，痴呆等。

　　(3)猪脊髓甲鱼汤

　　猪脊髓 200克，甲鱼1只，调味品适量。将甲鱼用沸水烫死，去甲壳，内脏，头、爪，猪脊髓洗净备用，将甲鱼肉与葱，姜同放锅中，武火烧沸后，改文火煮至甲鱼肉待熟时，下猪脊髓、煮沸、再下胡椒，味精、精盐、料酒等，煮熟服食。可补气血，填肾精，强腰脊，聪脑目，对老年性痴呆，脑动脉硬化，脑外伤等，有良好的补益食疗作用。